Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您的家庭背景是？（單選題）
Q3. 請問您的性別是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級/科室（填空題）
Q6. 體溫是否正常？（單選題）
正常（早晚度數(shù)）
異常（異常情況）
Q7. 有無咳嗽？（單選題）
有（咳嗽原因）
無
Q8. 是否新型冠狀病毒確診病例？（單選題）
是
否
Q9. 是否疑似病例？（單選題）
是
否
Q10. 是否醫(yī)學(xué)隔離？（單選題）
是（請?zhí)顚懜綦x地點(diǎn)）
否
Q11. 是否居家隔離？（單選題）
是（請?zhí)顚懜綦x地點(diǎn)）
否
Q12. 是否與紅色管控區(qū)域人員有接觸？（單選題）
是
否
Q13. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上人員出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
是（請?zhí)顚懺敿?xì)時(shí)間、地址）
否
Q14. 同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有（請描述患具體情況，含姓名、發(fā)生時(shí)間、申報(bào)人關(guān)系、診治情況）
無
Q15. 是否與確診病例有接觸？（單選題）
是（接觸時(shí)間）
否
Q16. 有無其它不適？（單選題）
有（具體不適情況）
無
