Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 班級（單選題）
大一班
大二班
大三班
大四班
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 學號（填空題）
Q6. 今天是否有從境外或從湖北、北京、四川，及其他高中風險地區(qū)回昆、途經、接觸人員（包括家人）（單選題）
是
否
Q7. 是否在昆（單選題）
是
否
Q8. 在昆狀況（單選題）
今日一直在昆
今日返昆在家
Q9. 離昆時間（填空題）
Q10. 離昆去向（填空題）
Q11. 今日體溫（填空題）
Q12. 是否長時間咳嗽（單選題）
是
否
Q13. 是否腹痛（單選題）
是
否
Q14. 是否腹瀉（單選題）
是
否
Q15. 是否嘔吐（單選題）
是
否
Q16. 是否眼睛紅（結膜炎）（單選題）
是
否
Q17. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
