Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡：（單選題）
Q3. 您的婚姻關系？（單選題）
Q4. 經濟收入？（單選題）
Q5. 您的民族:（單選題）
漢族
少數(shù)民族
其他
Q6. 您的文化程度:（單選題）
文盲
小學以下
初中
高中/中專
大專以上
大學及以上
Q7. 您的宗教信仰是:（單選題）
無
佛教
天主教
基督教
道教
伊斯蘭教
Q8. 您（曾經）的職業(yè)屬于以下哪一類:（單選題）
事業(yè)單位工作人員
公務員
企業(yè)工作人員
個體商
無工作
Q9. 您的政治面貌:（單選題）
中共黨員
民主黨派
群眾
Q10. 您的子女數(shù)量:（單選題）
1 個
2 個
3 個以上
無子女
Q11. 您目前的居住方式:（單選題）
獨居
與配偶、子女一起
與配偶一起
與子女一起
與配偶及子女以外人士同?。ㄈ绫Ｄ罚?/p>
養(yǎng)老機構
Q12. 您的健康狀況自評:（單選題）
差
一般
好
Q13. 您現(xiàn)在主要有哪些疾病:（多選題）
無
高血壓
糖尿病
心臟病
慢性支氣管肺炎
哮喘
腦卒中
骨關節(jié)病
眼部疾病
惡性腫瘤
其他（請說明）
Q14. 醫(yī)療費用支付方式：（單選題）
公費醫(yī)療
醫(yī)保
商業(yè)保險
自費
Q15. 請問您生活上能完全自理嗎？（單選題）
能
不能
Q16. 請問您生活上主要是誰在照顧呢？（單選題）
自己
配偶
子女或孫子女
親戚
保姆或鐘點工
政府、社區(qū)
養(yǎng)老機構工作人員
其他
Q17. 您以前是否接受過護理專業(yè)學生的志愿服務嗎？（單選題）
是
否
Q18. 1您認為“時間銀行”互助養(yǎng)老地點在 開展較為合適?（單選題）
本社區(qū)
其他社區(qū)
醫(yī)療機構
養(yǎng)老機構
Q19. 7您期待“時間銀行”互助養(yǎng)老方式對志愿者和服務對象的匹配人數(shù)怎樣安排?（單選題）
1 對 1
2 對 1
1 對多
多對 1
多對多
其他，如
Q20. 3您認為將“時間銀行”工作站建在社區(qū)的何處較為合適?（單選題）
社區(qū)居委會
社區(qū)衛(wèi)生服務站
社區(qū)日間照料中心
其他
Q21. 4您認為您家庭住址的變動會影響您參與“時間銀行”互助養(yǎng)老嗎?（單選題）
會
不會
不確定
Q22. 5如果您家庭住址發(fā)生變動，您希望您儲蓄的時間可以怎樣兌換?（單選題）
全市通兌通換
轉移到新社區(qū)的“時間銀行”中
允許直接兌換為商品
無所謂
Q23. 6如果您參加“時間銀行”互助養(yǎng)老，您期待您的服務對象是?（單選題）
左鄰右舍
本社區(qū)的居民
本市的居民
無所謂
Q24. 11您身邊有參加時間銀行的親戚或朋友嗎?（單選題）
有
沒有
不清楚
Q25. 8您希望以什么方式與服務對象匹配?（單選題）
自愿配對
朋友推薦
網絡信息平臺推薦
時間銀行工作人員配對
其他
Q26. 9您希望您與服務對象的配對關系?（單選題）
固定
不固定
兩者相結合
無所謂
Q27. 10您認為“時間銀行”互助養(yǎng)老應以哪種方式宣傳，鼓勵老年人參與時間銀行（單選題）
互助服務?
網絡
報紙
電視
社區(qū)宣傳
親戚朋友
其他
Q28. 2您期望“時間銀行”互助養(yǎng)老的地點與您原住址近嗎?（單選題）
是
否
無所謂
Q29. 12您認為您可以多久提供一次服務?（單選題）
每年 1-3 次
每季度 1-3 次
每月 1-3 次
每周 1-3 次
每天1-3次
無所謂
Q30. 13您認為您每次能提供 ? ? ?? 小時的服務?（單選題）
不足 1 小時
1-3 小時
3-5 小時
5-7 小時
7 小時以上
Q31. 14（1）大學生志愿者（多選題）
家政服務
陪伴服務
文娛活動
生活照料
醫(yī)療衛(wèi)生
其他
Q32. 14（2）社區(qū)護士（多選題）
家政服務
陪伴服務
文娛活動
生活照料
醫(yī)療衛(wèi)生
其他
Q33. 14（3）老年志愿者（多選題）
家政服務
陪伴服務
文娛活動
生活照料
醫(yī)療衛(wèi)生
其他
Q34. 14（4）其他（多選題）
家政服務
陪伴服務
文娛活動
生活照料
醫(yī)療衛(wèi)生
其他
Q35. 15如果您參與“時間銀行”互助養(yǎng)老，您認為您可以提供以下哪種服務內容？（多選題）
家政服務（打掃衛(wèi)生、曬被子、家電維修、疏通管道、日常采買、洗衣熨燙、 簡單花藝、寵物飼養(yǎng)等）
陪伴服務（讀書報、陪聊天、陪逛街、散步等)
文娛活動（游戲、健身指導等）
生活照料服務(穿衣、按摩、沐浴、喂飯、如廁、翻身、上門做餐/送餐、清 洗衣物、理發(fā)等)
醫(yī)療衛(wèi)生服務(陪診、指導用藥、康復訓練、康復指導、健康教育、心理疏導、 知識講座等)
其他服務內容，如
Q36. 16如果您參與“時間銀行”互助養(yǎng)老，您愿意將您存儲的時間兌換以下哪些服務內容？（多選題）
家政服務（打掃衛(wèi)生、曬被子、家電維修、疏通管道、日常采買、洗衣熨燙、 簡單花藝、寵物飼養(yǎng)等）
陪伴服務（讀書報、陪聊天、陪逛街、散步等)
文娛活動（游戲、健身指導等）
生活照料服務(穿衣、按摩、沐浴、喂飯、如廁、翻身、上門做餐/送餐、清 洗衣物、理發(fā)等)
醫(yī)療衛(wèi)生服務(陪診、指導用藥、康復訓練、康復指導、健康教育、心理疏導、 知識講座等)
其他
Q37. 17您愿意參與由 ? ? ? ? 機構投資的“時間銀行”互助養(yǎng)老？（多選題）
政府
企業(yè)
基金會
非盈利慈善機構
多方組織
入會會員
社區(qū)
無所謂
Q38. 18您認為志愿者需要接受哪方面的培訓?（多選題）
家政服務
陪伴技巧
文娛活動安排技巧
護理照護知識
照護安全知識
不需要培訓
Q39. 19您希望以什么方式存儲記錄服務時間?（單選題）
文字記錄存檔
愛心存折
網絡系統(tǒng)
公益賬戶
市民卡
時間劵
其他
Q40. 您期待時間銀行舉辦哪些集體活動豐富老年人的生活?（多選題）
免費體檢
文體娛樂活動
不定期時間劵兌換會
其他
Q41. 22您更重視“時間銀行”互助養(yǎng)老方式的哪些方面?（多選題）
服務的時間
服務的內容
服務的地點
參與的志愿人群
時間銀行的管理運行
時間銀行的資金來源
Q42. 23如果“時間銀行”互助養(yǎng)老方式發(fā)展完善，您是否愿意參與到“時間銀行”互助養(yǎng)老中來？（單選題）
愿意
不愿意
不清楚
Q43. 您對推進老年“時間銀行”互助養(yǎng)老方式的建設有什么建議和看法？（填空題）
