Q1. 您本身的薪資水平？（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 姓名 [填空]（填空題）
Q4. 體溫是否正常 [單選]（單選題）
正常
異常
Q5. 有無咳嗽 [單選]（單選題）
有
無
Q6. 有無其他不適 [單選]（單選題）
有
無
Q7. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？ [單選]（單選題）
有
無
Q8. 請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址 [填空]（填空題）
Q9. 發(fā)生時(shí)間 [填空]（填空題）
Q10. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選]（單選題）
有
無
Q11. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況 [填空]（填空題）
Q12. 發(fā)生時(shí)間 [填空]（填空題）
Q13. 是否與確診病例接觸[單選]（單選題）
是
否
Q14. 接觸的時(shí)間 [填空]（填空題）
Q15. 您的地理位置：（填空題）
Q16. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
