Q1. 你所在的年級？（單選題）

Q2. 您所居住地點事？（單選題）

Q3. 您每月的收入水平？（單選題）

Q4. 您的真實姓名：（填空題）

Q5. 目前所在省市（填空題）

Q6. 您的學(xué)習(xí)方式：（單選題）

• 全日制

• 同等學(xué)力

• 非全日制

Q7. 您攻讀的學(xué)位：（單選題）

• 博士

• 碩士

Q8. 您的專業(yè)：（單選題）

• 心理學(xué)、應(yīng)用心理

• 精神病與精神衛(wèi)生學(xué)

• 公共管理（神經(jīng)科學(xué)與心理學(xué)）

• 生物醫(yī)學(xué)工程（神經(jīng)科學(xué)與心理學(xué)）

Q9. 您目前是否接觸過疑似病例或確診病例?（單選題）

• 無

• 接觸過疑似病例

• 接觸過確診病例

Q10. 最后接觸的時間（X月X日X時）：（填空題）

Q11. 是否有隔離觀察措施？（單選題）

• 無

• 有

Q12. 目前您的體溫是否正常？（單選題）

• 是

• 否

Q13. 目前您的身體有無與肺炎相關(guān)的癥狀？（單選題）

• 無

• 有

Q14. 具體癥狀出現(xiàn)時間？（填空題）

Q15. 您是否屬于5月30日0時后從外地來滬人員：（單選題）

• 是

• 否

Q16. 您屬于下列哪類人員：（單選題）

• 5月30日0時后，從高風(fēng)險地區(qū)返滬（或有旅行史）的人員

• 5月30日0時后，從中風(fēng)險地區(qū)返滬（或有旅行史）的人員

• 5月30日0時后，從其他省市返滬的（或有旅行史）的人員

Q17. 您目前是否有同住人員：（單選題）

• 有

• 無

Q18. 您目前的同住人員中是否有新冠肺炎確診病例密切接觸者：（單選題）

• 是

• 否

Q19. 您目前的同住人員屬于下列哪類人員：（多選題）

• 5月30日0時后，從高風(fēng)險地區(qū)返滬（或有旅行史）的人員

• 5月30日0時后，從中風(fēng)險地區(qū)返滬（或有旅行史）的人員

• 5月30日0時后，從其他地區(qū)返滬（或有旅行史）的人員

• 以上均不是