Q1. 您所在的年級（單選題）
Q2. 請問您的家庭收入？（單選題）
Q3. 孩子的姓名：（填空題）
Q4. 孩子身體狀況（多選題）
身體健康，無狀況
發(fā)熱
感冒咳嗽
干咳
腹瀉
乏力
頭疼頭暈
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
其他
Q5. 是否湖北籍（單選題）
是
否
Q6. 孩子目前所在的城市（填空題）
Q7. 其他家庭成員健康狀況（若有家庭成員健康狀況出現(xiàn)異常，請在“其他欄”填上姓名和癥狀）（單選題）
正常
不正常
其他
Q8. 當日是否有新增湖北返穗人員（若有請報上返穗人員姓名）（填空題）
Q9. 近日是否接觸過湖北來訪人員（單選題）
是
否
Q10. 其他需要說明的事項（填空題）
Q11. 填報人（填空題）
Q12. 填報日期（填空題）
Q13. 聯(lián)系電話（填空題）
