Q1. 您的職業(yè)是（單選題）

Q2. 您的年齡？（單選題）

Q3. 評(píng)價(jià)人員（簽名）（填空題）

Q4. 被評(píng)價(jià)單位（填空題）

Q5. 被評(píng)價(jià)單位陪同人員（簽名）（填空題）

Q6. 評(píng)價(jià)日期（填空題）

Q7. 抽查兒童數(shù)（填空題）

Q8. 建證建卡數(shù)（填空題）

Q9. 預(yù)防接種卡證管理扣分（填寫(xiě)正確、卡證一致、信息更新及時(shí)等）（填空題）

Q10. 接種率未達(dá)到規(guī)定目標(biāo)劑次（填空題）

Q11. 麻疹疫苗1實(shí)種數(shù)（填空題）

Q12. 麻疹疫苗1及時(shí)實(shí)種數(shù)（填空題）

Q13. 麻疹疫苗2應(yīng)種數(shù)（填空題）

Q14. 麻疹疫苗2實(shí)種數(shù)（填空題）

Q15. 白破疫苗應(yīng)種數(shù)（填空題）

Q16. 白破疫苗實(shí)種數(shù)（填空題）

Q17. 發(fā)現(xiàn)故意剔除未種兒童（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q18. 脊灰疫苗實(shí)種數(shù)（填空題）

Q19. 百白破疫苗4應(yīng)種數(shù)（填空題）

Q20. 百白破疫苗4實(shí)種數(shù)（填空題）

Q21. 流腦A+C疫苗2應(yīng)種數(shù)（填空題）

Q22. 流腦A+C疫苗2實(shí)種數(shù)（填空題）

Q23. 脊灰疫苗應(yīng)種數(shù)（填空題）

Q24. 冷鏈管理規(guī)范得分（滿(mǎn)分2.5分）（填空題）

Q25. 規(guī)范安全接種得分（滿(mǎn)分5分，含三查七對(duì)、一驗(yàn)證等）（填空題）

Q26. 轄區(qū)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)數(shù)（填空題）

Q27. 開(kāi)展查驗(yàn)接種證學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)數(shù)（填空題）

Q28. 抽查入學(xué)入托兒童數(shù)（填空題）

Q29. 接種證查驗(yàn)數(shù)（填空題）

Q30. 查驗(yàn)證麻疹疫苗2應(yīng)種數(shù)（填空題）

Q31. 查驗(yàn)證麻疹疫苗2實(shí)種數(shù)（填空題）

Q32. 查驗(yàn)證白破疫苗應(yīng)種數(shù)（填空題）

Q33. 查驗(yàn)證白破疫苗實(shí)種數(shù)（填空題）

Q34. 查驗(yàn)證流腦A+C疫苗2應(yīng)種數(shù)（填空題）

Q35. 查驗(yàn)證流腦A+C疫苗2實(shí)種數(shù)（填空題）

Q36. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）