Q1. 您家庭月收入是？（單選題）
Q2. 請問您的周歲年齡是？（單選題）
Q3. 目前的情感狀況？（單選題）
Q4. 住院期間，是否有照顧您的責(zé)任護士？（單選題）
有
沒有
Q5. 入院時，病房護士是否給您介紹過病房的環(huán)境設(shè)施？（單選題）
是
否
Q6. 您所在的病房安靜嗎？（單選題）
(總是)很安靜
還可以，有時比較吵
(根本)不安靜
Q7. 病房的衛(wèi)生間是否干凈無味？（單選題）
是
有時會比較臟/有異味
臟/有異味
Q8. 當您的病情需要特殊飲食時(如糖尿病病人低糖飲食)，醫(yī)院的飲食是否滿足您的需求？（單選題）
是
否(不能)
Q9. 當您的病情致使您不能自理時，護土是否對您進行生活照顧？（單選題）
會
有時會，有時不會
從來沒有幫助過我
無此需要
Q10. 護士在照顧您時，(護土)能體諒您的病情，讓您盡量舒適無痛嗎？（單選題）
會
有時會，有時不會
完全不會
Q11. 在您不使用紅燈呼叫時，護士也能及時巡視病房，察覺您的需求？（單選題）
是
有時會，有時不會
完全不會
Q12. 您覺得護士的操作技術(shù)熟練嗎？（單選題）
很熟練
還可以
不熟練
Q13. 在進行護理治療前，護士能與您交流為什么要進行此項操作，應(yīng)注意什么？（單選題）
是
有時會，有時不會
完全不會
Q14. 在進行護理治療時，護士會不會注意用拉簾、遮擋等方式保護您的隱私？（單選題）
會
有時會，有時不會
完全不會
Q15. 護土為您講過與您疾病相關(guān)的健康知識嗎？（單選題）
主動講過
詢問后才講
完全沒有講過
Q16. 在您有任何疑問時，護士會不會耐心解答？（單選題）
是
有時會，有時不會
完全不會
Q17. 住院期間，您覺得護士尊重您，對您有禮貌嗎？（單選題）
是
有時會，有時不會
完全不會
Q18. 在您悲傷、焦慮時，護士會不會安慰、幫助您？（單選題）
是
有時會，有時不會
完全不會
Q19. 出院時，責(zé)任護士是否告知您(有沒有向您交代過)出院后疾病康復(fù)應(yīng)注意的問題？（單選題）
主動講過
詢問后才講
完全沒有講過
Q20. 在您住院期間您是否發(fā)生壓瘡？（單選題）
沒有
發(fā)生過
Q21. 在您住院期間您自己是否跌倒或墜床過？（單選題）
沒有
發(fā)生過1次
發(fā)生過2-3次
Q22. 在您住院期間您是否看到周邊床位病人跌倒或墜床過？（單選題）
沒有
發(fā)生過1次
發(fā)生過2-3次
Q23. 在您住院期間護士是否給您發(fā)錯過藥？（單選題）
沒有
發(fā)錯過1次
發(fā)錯過2-3次
Q24. 您住院期間對護理工作最滿意的是什么？（填空題）
Q25. 您最滿意的護士是？（填空題）
Q26. 您住院期間對護理工作最不滿意的是什么？（填空題）
Q27. 您最需要護士為您解決哪方面的問題？（填空題）
Q28. 您對提高護理質(zhì)量有何建議？（填空題）
Q29. 您的住院號（填空題）
