Q1. 您的婚姻情況（單選題）
Q2. 您最高學(xué)歷是（單選題）
Q3. 請問您的月收入是？（單選題）
Q4. 你是（單選題）
Q5. 喉嚨有梗塞感（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q6. 家庭住址（多項填空題）
省市區(qū)
詳細地址
Q7. 畢業(yè)院校（填空題）
Q8. 所學(xué)專業(yè)（填空題）
Q9. 入學(xué)時間（填空題）
Q10. 緊急聯(lián)系人（直系親屬姓名）（填空題）
Q11. 上份工作的年限？（填空題）
Q12. 上份工作的上班方式？（多選題）
兩班倒
三班倒
長白班
行政班
自由時間
Q13. 上份的工作模式（多選題）
站崗
坐崗
可坐可站
Q14. 工作經(jīng)歷（多項填空題）
開始時間
結(jié)束時間
工作單位
擔(dān)任職務(wù)
工作單位證明人
證明人聯(lián)系方式
Q15. 家庭成員姓名（填空題）
Q16. 家庭成員與本人關(guān)系（單選題）
父親
母親
配偶
兒子
女兒
Q17. 家庭成員工作單位（填空題）
Q18. 自己不能控制地大發(fā)脾氣（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q19. 您日常所穿運動鞋尺碼？（填空題）
Q20. 感到別人想占您的便宜（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q21. 您是二次入職員工嗎？（單選題）
是
否
Q22. 頭痛（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q23. 神經(jīng)過敏，心中不踏實（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q24. 頭腦中有不必要的想法或字句盤旋（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q25. 頭昏或昏倒（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q26. 對異性的興趣減退（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q27. 對旁人責(zé)備求全（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q28. 感到別人能控制你的思想（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q29. 責(zé)怪別人制造麻煩（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q30. 擔(dān)心自己的衣飾整齊及儀態(tài)的端正（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q31. 容易煩惱和激動（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q32. 胸痛（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q33. 您的姓名（填空題）
Q34. 感到自己的精力下降，活動減慢（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q35. 想結(jié)束自己的生命（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q36. 聽到旁人聽不到的聲音（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q37. 發(fā)抖（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q38. 感到大多數(shù)人都不可信任（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q39. 胃口不好（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q40. 同異性相處時感到害羞不自在（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q41. 感到受騙，中了圈套或有人想抓您（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q42. 感到身體的某一部分較弱無力（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q43. 怕單獨出門（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q44. 經(jīng)常責(zé)怪自己（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q45. 腰痛（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q46. 感到難以完成任務(wù)（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q47. 感到孤獨（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q48. 感到苦悶（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q49. 過分擔(dān)憂（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q50. 對事物不感興趣（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q51. 感到害怕（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q52. 我的感情容易受到傷害（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q53. 旁人能知道您的私下想法（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q54. 感到別人不理解您不同情你（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q55. 感到人們對你不友好，不喜歡您（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q56. 做事必須做得很慢以保證做得正確（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q57. 心跳得很厲害（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q58. 惡心或胃部不舒服（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q59. 肌肉酸痛（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q60. 感到有人在監(jiān)視您談?wù)撃▎芜x題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q61. 難以入睡（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q62. 做事必須反復(fù)檢查（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q63. 難以作出決定（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q64. 怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q65. 呼吸有困難（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q66. 一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q67. 因為感到害怕而避開某些東西，場合或活動（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q68. 腦子變空了（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q69. 身體發(fā)麻或刺痛（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q70. 有一些別人沒有的想法或念頭（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q71. 不能集中注意力（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q72. 單獨一人時神經(jīng)很緊張（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q73. 感到緊張或容易緊張（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q74. 感到手或腳發(fā)沉（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q75. 想到有關(guān)死亡的事（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q76. 吃得太多（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q77. 當別人看著您或談?wù)撃鷷r感到不自在（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q78. 有一些不屬于您自己的想法（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q79. 有想打人或傷害他人的沖動（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q80. 醒得太早（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q81. 必須反復(fù)洗手、點數(shù)目或觸摸某些東西（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q82. 睡得不穩(wěn)不深（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q83. 有想摔壞或破壞東西的沖動（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q84. 感到對別人神經(jīng)過敏（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q85. 在商店或電影院等人多的地方感到不自在（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q86. 一陣陣恐懼或驚恐（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q87. 感到在公共場合吃東西很不舒服（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q88. 是否需要入住宿舍（單選題）
是
否
Q89. 別人對您的成績沒有作出恰當?shù)脑u價（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q90. 即使和別人在一起也感到狐單（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q91. 感到坐立不安心神不寧（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q92. 感到自己沒有什么價值（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q93. 感到熟悉的東西變成陌生或不象是真的（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q94. 大叫或摔東西（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q95. 害怕會在公共場合昏倒（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q96. 害怕空曠的場所或街道（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q97. 為一些有關(guān)“性”的想法而很苦惱（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q98. 認為應(yīng)該因為自己的過錯而受到懲罰（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q99. 感到要趕快把事情做完（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q100. 感到自己的身體有嚴重問題（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q101. 從未感到和其他人很親近（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q102. 感到自己有罪（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q103. 感到自己的腦子有毛?。▎芜x題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q104. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
Q105. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
Q106. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
