Q1. 請問您的周歲年齡是？（單選題）
Q2. 請選擇您的性別？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 學(xué)生籍貫（填空題）
Q5. 填報人與學(xué)生的關(guān)系（填空題）
Q6. 學(xué)生現(xiàn)在何處（詳細(xì)地址）（填空題）
Q7. 共同居住家庭成員人數(shù)（填空題）
Q8. 學(xué)生或家庭成員身體健康情況（多選題）
健康
發(fā)熱
咳嗽
氣喘
乏力
其他
Q9. 如有以上癥狀特別說明（是誰、和學(xué)生的關(guān)系、是否去看醫(yī)生）（填空題）
Q10. 學(xué)生或家庭成員寒假期間是否曾前往湖北（單選題）
是
否
Q11. 學(xué)生或家庭成員寒假期間是否接觸過來自湖北的親戚朋友（單選題）
是
否
Q12. 學(xué)生或家庭成員是否有病例接觸史（單選題）
是
否
Q13. 學(xué)生或家庭成員寒假是否有外出史（湖北除外）（單選題）
是
否
Q14. 如有外出請?zhí)顚懀ㄊ钦l、和學(xué)生的關(guān)系、外出時間、地點、乘坐何種交通工具及回來時間、乘坐何種交通工具）（填空題）
Q15. 聯(lián)系電話（填空題）
