Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的最高學歷？（單選題）
Q3. 您所受教育程度是？（單選題）
Q4. 班別（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Q5. 學號(如0101)（填空題）
Q6. 姓名（填空題）
Q7. 既往病史(指曾患過大病、或有慢性病、或有家族遺傳病等，沒有的寫無)（填空題）
Q8. 是否為獨生子女（單選題）
是
否
Q9. 你乘車穿過隧道或高橋時，是否很怕？（單選題）
是
否
Q10. 有沒有到過精神心理科就診，被診斷為以下心理疾病:（單選題）
沒有
抑郁癥(抑郁發(fā)作)
躁狂發(fā)作
雙相情感障礙
精神分裂癥
焦慮癥
其他心理疾病
Q11. 曾經(jīng)歷過的創(chuàng)傷、給你帶來很大痛苦的事件:(沒有寫無)（填空題）
Q12. 現(xiàn)在有沒有服用過醫(yī)生開的精神類藥物:(如抗抑郁、抗焦慮等的藥物)（單選題）
有
無
Q13. 你沒有參加運動，心臟是否經(jīng)常噗通噗通地跳？（單選題）
是
否
Q14. 你的家庭結構（單選題）
雙親家庭
單親家庭
離異家庭
重組家庭
Q15. 你對父親喜愛程度如何？（單選題）
特別喜愛
比較喜愛
一般
比較不喜愛
特別不喜愛
Q16. 你和父母的關系（單選題）
特別糟糕
比較糟糕
有點糟糕
一般
有點好
比較好
非常好
Q17. 主要的家庭教養(yǎng)方式（單選題）
民主(有商有量)
專制(父母說了算)
放任(父母基本不管)
其他
Q18. 你平時和父母的溝通（單選題）
特別少
比較少
一般
比較多
特別多
Q19. 你的人際交往（同學、朋友等同齡人）情況（單選題）
特別差
比較差
一般
比較好
非常好
Q20. 你現(xiàn)在的心理困惑主要在哪方面:（單選題）
學習方面
人際交往
情緒管理
生涯規(guī)劃
情感問題
親子關系
家庭問題
其他方面
沒有
Q21. 你夜里睡覺時，是否總想著明天的功課？（單選題）
是
否
Q22. 老師在向全班提問時，你是否會覺得是在提問自己而感到不安？（單選題）
是
否
Q23. 你是否一聽說“要考試”心理就緊張。（單選題）
是
否
Q24. 你學習成績不好時，是否總是提心吊膽。（單選題）
是
否
Q25. 考試時，當你想不起來原先掌握的知識時，你是否會感到焦慮？（單選題）
是
否
Q26. 你考試后，在沒有知道成績之前，是否總是放心不下？（單選題）
是
否
Q27. 你是否一遇到考試，就擔心會考壞？（單選題）
是
否
Q28. 你是否希望考試能順利通過？（單選題）
是
否
Q29. 你在沒有完成任務之前，是否總擔心完不成任務？（單選題）
是
否
Q30. 你當著大家的面朗讀課文時，是否總是怕讀錯？（單選題）
是
否
Q31. 你是否認為學校里得到的學習成績總是不大可靠的？（單選題）
是
否
Q32. 你是否認為你比別人更擔心學習？（單選題）
是
否
Q33. 你被人說了壞話，是否想立即采取抱負行動？（單選題）
是
否
Q34. 你是否做過學習成績不好時，受到爸爸媽媽或老師訓斥的夢？（單選題）
是
否
Q35. 統(tǒng)計一下1至15題的得分，是得1分，否得0分，你的合計得分是:（單選題）
0
1
2
3
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5
6
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11
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13
14
15
Q36. 你在1至15題的總得分:（單選題）
8分以上
3至8分
3分以下
Q37. 你是否常常覺得有同學在背后說你壞話？（單選題）
是
否
Q38. 你在游戲或與別人的競爭中輸給對方，是否就不想再干了？（單選題）
是
否
Q39. 人家在背后議論你，你是否感到討厭？（單選題）
是
否
Q40. 過去有沒有服用過醫(yī)生開的精神類藥物:(如抗抑郁、抗焦慮等的藥物)（單選題）
有
無
Q41. 你是否很擔心叫你擔任班干部？（單選題）
是
否
Q42. 你是否總是覺得好像有人在注意你？（單選題）
是
否
Q43. 在工作或學習時，如果有人注意你，你心里是否緊張？（單選題）
是
否
Q44. 你受到評判時，心里是否總是不愉快？（單選題）
是
否
Q45. 你受到老師評判時，心里是否總是不安？（單選題）
是
否
Q46. 統(tǒng)計一下16至25題的得分，是得1分，否得0分，你的合計得分是:（單選題）
0
1
2
3
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5
6
7
8
9
10
Q47. 你在16至25題的總得分:（單選題）
8分以上
3至8分
3分以下
Q48. 同學們在笑時，你是否也不會笑？（單選題）
是
否
Q49. 你是否覺得到同學家里玩不如在自己家里玩？（單選題）
是
否
Q50. 你和大家在一起時，是否也覺得自己是孤單的一個人？（單選題）
是
否
Q51. 同學們在交談時，你是否不想加入？（單選題）
是
否
Q52. 你和大家在一起時，是否覺得自己是多余的人？（單選題）
是
否
Q53. 你是否討厭參加運動會和文藝演出會？（單選題）
是
否
Q54. 你的朋友是否很少？（單選題）
是
否
Q55. 你是否不喜歡同別人談話？（單選題）
是
否
Q56. 在人多的地方，你是否覺得很怕？（單選題）
是
否
Q57. 統(tǒng)計一下26至35題的得分，是得1分，否得0分，你的合計得分是:（單選題）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q58. 你在26至35題的總得分:（單選題）
8分以上
3至8分
3分以下
Q59. 你在排球.籃球.足球.拔河.廣播操等體育比賽輸了時，是否一直認為自己不好？（單選題）
是
否
Q60. 你受到批評后，是否總是認為自己不好？（單選題）
是
否
Q61. 別人笑你的時候，你是否會認為是自己不用功的緣故？（單選題）
是
否
Q62. 你失敗的時候，是否總是認為是自己的責任？（單選題）
是
否
Q63. 大家受到責備時，你是否認為主要是自己的過錯？（單選題）
是
否
Q64. 你在乒乓球、羽毛球、籃球、拔河、廣播操等體育比賽時，是否一出錯就特別留神？（單選題）
是
否
Q65. 你和同學吵架以后，是否總是認為是自己的錯？（單選題）
是
否
Q66. 統(tǒng)計一下36至45題的得分，是得1分，否得0分，你的合計得分是:（單選題）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q67. 你在36至45題的總得分:（單選題）
8分以上
3至8分
3分以下
Q68. 你心里是否總想為班級做點好事？（單選題）
是
否
Q69. 你學習的時候，思想是否經(jīng)常開小差？（單選題）
是
否
Q70. 你把東西借給別人時，是否擔心別人會把東西弄壞？（單選題）
是
否
Q71. 碰到不順利的事情時，你心里是否很煩躁？（單選題）
是
否
Q72. 你是否在夢里見到過死去的人？（單選題）
是
否
Q73. 你對收音機和汽車的聲音是否特別敏感？（單選題）
是
否
Q74. 你心里是否總覺得好像有什么事沒有做好？（單選題）
是
否
Q75. 你是否擔心會發(fā)生什么意外的事？（單選題）
是
否
Q76. 統(tǒng)計一下46至55題的得分，是得1分，否得0分，你的合計得分是:（單選題）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q77. 你是否經(jīng)常想從高的地方跳下來？（單選題）
是
否
Q78. 你手上是否經(jīng)常出汗？（單選題）
是
否
Q79. 你害羞時是否會臉紅？（單選題）
是
否
Q80. 你是否經(jīng)常頭痛？（單選題）
是
否
Q81. 你被老師提問時，心里是否總是很緊張？（單選題）
是
否
Q82. 你在46至55題的總得分:（單選題）
8分以上
3至8分
3分以下
Q83. 你是否很容易疲勞？（單選題）
是
否
Q84. 你是否很不愿吃藥？（單選題）
是
否
Q85. 夜里你是否很難入夢？（單選題）
是
否
Q86. 你是否覺得身體好像有什么毛??？（單選題）
是
否
Q87. 你是否經(jīng)常覺得腸胃不好？（單選題）
是
否
Q88. 你是否經(jīng)常咬指甲？（單選題）
是
否
Q89. 你是否舔手指頭？（單選題）
是
否
Q90. 你是否經(jīng)常感到呼吸困難？（單選題）
是
否
Q91. 統(tǒng)計一下56至70題的得分，是得1分，否得0分，你的合計得分是:（單選題）
0
1
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Q92. 你在56至70題的總得分:（單選題）
8分以上
3至8分
3分以下
Q93. 你是否很害怕到高的地方去？（單選題）
是
否
Q94. 你是否經(jīng)常做噩夢？（單選題）
是
否
Q95. 你膽子是否很??？（單選題）
是
否
Q96. 夜里，你是否很怕一個人在房間里睡覺？（單選題）
是
否
Q97. 你在大家面前或被老師提問時，是否會臉紅？（單選題）
是
否
Q98. 你是否喜歡夜里開著燈睡覺？（單選題）
是
否
Q99. 你聽到打雷聲是否非常害怕？（單選題）
是
否
Q100. 你是否非常害怕黑暗？（單選題）
是
否
Q101. 你是否經(jīng)常感到后面有人跟著你？（單選題）
是
否
Q102. 統(tǒng)計一下71至80題的得分，是得1分，否得0分，你的合計得分是:（單選題）
0
1
2
3
4
5
6
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9
10
Q103. 你在71至80題的總得分:（單選題）
8分以上
3至8分
3分以下
Q104. 你是否不想得到好的成績？（單選題）
是
否
Q105. 你是否經(jīng)常生氣？（單選題）
是
否
Q106. 你是否會突然想哭？（單選題）
是
否
Q107. 你以前是否說過謊話？（單選題）
是
否
Q108. 你有時是否覺得，還是死了好？（單選題）
是
否
Q109. 你是否一次也沒有失約過？（單選題）
是
否
Q110. 你是否經(jīng)常想大聲喊叫？（單選題）
是
否
Q111. 你是否不愿說出別人不讓說的事？（單選題）
是
否
Q112. 你有時是否想過自己一個人到遙遠的地方去？（單選題）
是
否
Q113. 你是否總是很有禮貌？（單選題）
是
否
Q114. 老師或父母說的話，你是否都照辦？（單選題）
是
否
Q115. 過去有沒有經(jīng)歷過創(chuàng)傷，給你帶來很大痛苦的事件:（單選題）
有
無
Q116. 你心里不開心，是否會亂丟、亂砸東西？（單選題）
是
否
Q117. 你是否發(fā)過怒？（單選題）
是
否
Q118. 你想要的東西，是否就要一定那到手？（單選題）
是
否
Q119. 你不喜歡的課，老師提前下課，你是否感到特別高興？（單選題）
是
否
Q120. 你是否做過考試考壞了的夢？（單選題）
是
否
Q121. 你是否無論對誰都很親？（單選題）
是
否
Q122. 你是否會經(jīng)常急躁得坐立不安？（單選題）
是
否
Q123. 對不認識的人，你是否會都喜歡？（單選題）
是
否
Q124. 統(tǒng)計一下81、83、85、87、89、91、93、95、97、99這10題的總得分，是得1分，否得0分。（單選題）
0
1
2
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4
5
6
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8
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10
Q125. 你在81、83、85、87、89、91、93、95、97、99這10題的總得分:（單選題）
8分以上
3至8分
3分以下
Q126. 除了82、84、86、88、90、92、94、96、98、100這10題，其他90題的總得分是多少？把合計得分填在下面:（填空題）
Q127. 除了82、84、86、88、90、92、94、96、98、100這10題之外，其池90題的總得分:（單選題）
65分以上
65分以下(包括65分)
Q128. 統(tǒng)計一下82、84、86、88、90、92、94、96、98、100這10題的總得分，是得1分，否得0分。（單選題）
0
1
2
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