Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 你是幾年級的學生：（單選題）
Q3. 我已經知曉以上內容（單選題）
是
否
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 今日是否接觸境外返回人員（此處境外返回人員指從國外和中國港、澳、臺地區(qū)進入內地，且未完成14日隔離人員）（單選題）
是
否
Q6. 今日是否離開工作所在地？（單選題）
是
否
Q7. 本人健康情況（單選題）
健康、無異樣
感冒、咳嗽
發(fā)燒
Q8. 近親屬健康情況（單選題）
健康、無異樣
感冒、咳嗽
發(fā)燒
Q9. 本人冠狀病毒感染情況（單選題）
疑似
確診
無
Q10. 近親冠狀病毒感染情況（單選題）
疑似
確診
無
Q11. 您的建議？（填空題）
