Q1. 您所在的職位是：（單選題）
Q2. 您家庭背景是？（單選題）
Q3. 您的年級？（單選題）
Q4. 您的姓名:?（填空題）
Q5. 復(fù)工或隔離情況（單選） *（單選題）
已復(fù)工
居家隔離
Q6. 是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀?（單選） *（單選題）
是
否
Q7. 是否與確診、疑似病例等高危人群有過密切接觸。（如有，請寫清接觸地點(diǎn)及人員情況，如:辦公室，XXX為確診。如無，填“否”）?（填空題）
Q8. 是否出入人員密集場所（包括商場、超市、菜場、醫(yī)院等）。（如有，請寫清場所名稱、地點(diǎn)，如:復(fù)興商業(yè)城，北京市西城區(qū)復(fù)興門外大街甲4號。如無，填寫“否”） *（填空題）
Q9. 乘坐交通工具情況。（可多選）（如選擇公共交通，請寫清交通工具具體情況，如:公交和地鐵線路名稱、火車車次、航班號、出租車和專車車牌號） *（多選題）
自駕
騎行
班車（內(nèi)部）
公務(wù)車
步行
公共交通
其它
Q10. 同住人身體健康狀況。（單選）（如選其它，請寫清具體情況，如:輕微感冒） *（單選題）
健康
有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀
其它
Q11. 目前所在城市。?（填空題）
Q12. 其它需要說明的問題。?（填空題）
