Q1. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q2. 姓名（單選題）
張凱
馮一朔
邵志楊
何志強(qiáng)
周滕輝
劉洋
胡成軍
呂慶洋
賀紅彬
毛鑫
楊樂
劉浩
李想
劉家福
賈康康
宋樂
李文龍
胡玉恒
于豪澤
周昭昭
慕杰
伊國亮
朱成磊
康金亮
王萬亮
張笑
高俊
胡成洋
蘇鴻斌
姜偉豪
閆凱
范運(yùn)運(yùn)
王興龍
馬磊磊
王浩
趙寶寶
羅萬里
楊子康
李攀翔
馬佳奇
方振
陳斌
李潘
陳春
邵遠(yuǎn)航
陳躍通
王夢想
林生俊
尤勇
朱嘉樂
楊保林
陳子涵
蘇重康
Q3. 風(fēng)險(xiǎn)級別（單選題）
高
中
低
Q4. 今日體溫（填空題）
Q5. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q6. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q7. 當(dāng)日有武漢和 境外高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q8. 旅居史詳情（何時(shí)從何地返回何處）或者寫“無”（填空題）
Q9. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）
是
否
Q10. 處理方式（單選題）
住院治療
學(xué)校送醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學(xué)隔離
集中隔離
居家隔離
正常
Q11. 備注（填空題）
Q12. 聯(lián)系電話（填空題）
Q13. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
