Q1. 您的年級是（單選題）
Q2. 您的生源地？（單選題）
Q3. 小班組成員編號（填空題）
Q4. 本人姓名（填空題）
Q5. 請選擇當(dāng)前你所處的城市:（填空題）
Q6. 本人體溫[每日測量一次]（填空題）
Q7. 本人身體狀況（多選題）
健康
咳嗽
乏力
呼吸困難
腹瀉
嘔吐
其他癥狀
Q8. 共同生活成員身體狀況（多選題）
健康
咳嗽
乏力
呼吸困難
腹瀉
嘔吐
其他癥狀
Q9. 本人*昨日*是否外出（單選題）
是
否
Q10. 共同生活成員*昨日*是否外出（單選題）
是
否
Q11. 確認(rèn)無誤后，提交（單選題）
有誤
無誤
Q12. 聯(lián)系電話（填空題）
