Q1. 您的年齡段是？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 日期（填空題）
Q4. ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（填空題）
Q5. 上午體溫（單選題）
正常，請?zhí)顚?/p>
異常，請?zhí)顚?/p>
Q6. 下午體溫（單選題）
正常，請?zhí)顚?/p>
異常，請?zhí)顚?/p>
Q7. 今日有無咳嗽（單選題）
無
有
Q8. 今日有無其他不適（單選題）
無
有，請說明
Q9. 今日周圍人群中（含居住小區(qū)）有無2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
無
有，請說明
Q10. 今日家人或同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
無
有，請說明
Q11. 是否與確診病例或疑似病例有接觸（單選題）
沒有接觸
有接觸，請說明接觸的時間
Q12. 本人當前位置（單選題）
瑞安內(nèi)
瑞安外，溫州內(nèi)
溫州外，浙江省內(nèi)
浙江省外，中國內(nèi)
中國外
Q13. 當前地點:（填空題）
Q14. 是否承諾以上信息全部屬實，沒有隱瞞？（單選題）
承諾
不承諾
Q15. 聯(lián)系電話（填空題）
