Q1. 您所在的年級（單選題）
Q2. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q3. 您的性別？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺 炎患者？（單選題）
有，請?zhí)顚懺敿?xì)地址及發(fā)生時間
無
Q10. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有，請描述患者姓名、與申報人關(guān)系、診治情況及發(fā)生時間
無
Q11. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q12. 健康碼是什么顏色（單選題）
紅碼
黃碼
綠碼
