Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年級(jí)：（單選題）
Q3. 部門（單選題）
食堂員工
生活老師
保衛(wèi)科
總務(wù)處
其他
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 身份證號(hào)碼（填空題）
Q6. 假期居住地（詳細(xì)地址，包含到小區(qū)名，樓棟，門牌號(hào)）（填空題）
Q7. 是否感冒或發(fā)燒（最近一星期內(nèi)）（單選題）
感冒
發(fā)燒
無
Q8. 假期是否途徑武漢或在武漢轉(zhuǎn)乘（單選題）
是
否
Q9. 假期是否滯留湖北（單選題）
是
否
Q10. 假期是否與湖北回鄉(xiāng)人員接觸（單選題）
是
否
Q11. 近14天是否與境外返回人員接觸（單選題）
有接觸
無接觸
Q12. 外出同行者姓名（填空題）
Q13. 近期接觸感染或疑似感染新型冠狀病毒的具體情況（沒有不用填，如果有，據(jù)實(shí)填寫）（填空題）
Q14. 觀察方式（填空題）
Q15. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
