一、藥品信息
Q1. 藥品名稱
必填
Q2. 藥品商品碼
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Q3. 支持微信掃碼輸入
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二、購藥人信息
Q4. 姓名
必填
Q5. 請問您的性別是？（單選，必答）
男士
女士
Q6. 您的年齡？（單選，必答）
小于18歲
18~30歲
30~50歲
大于50歲
Q7. 身份證號
必填
Q8. 住址
必填
Q9. 詳細地址
必填
Q10. 聯(lián)系方式
必填
Q11. 有無武漢接觸史（單選，必答）
有
無
Q12. 有無新型肺炎密切接觸史
必填
Q13. 購藥類型
必填
Q14. 發(fā)熱人員
必填
Q15. 為他人代購
必填
Q16. 備藥
必填
Q17. 其他
必填
Q18. 購藥時體溫
必填
Q19. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式
