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疫情專題
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關(guān)于“退燒藥”購(gòu)買(mǎi)實(shí)名登記表

發(fā)布時(shí)間:2020-02-07 13:46:11 分類:其它

作者:網(wǎng)絡(luò)調(diào)查 來(lái)源:jfshbx.cn

為全力做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作,進(jìn)一步擴(kuò)大疫情排摸覆蓋面,根據(jù)上級(jí)部門(mén)通知要求,即日起建立零售藥店“退燒藥”銷售情況上報(bào)制度,請(qǐng)你如實(shí)登記以下信息。感謝您的支持與配合!

一、藥品信息

Q1. 藥品名稱

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Q2. 藥品商品碼

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Q3. 支持微信掃碼輸入

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二、購(gòu)藥人信息

Q4. 姓名

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Q5. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選,必答)

  • 男士

  • 女士

Q6. 您的年齡?(單選,必答)

  • 小于18歲

  • 18~30歲

  • 30~50歲

  • 大于50歲

Q7. 身份證號(hào)

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Q8. 住址

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Q9. 詳細(xì)地址

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Q10. 聯(lián)系方式

必填

Q11. 有無(wú)武漢接觸史(單選,必答)

  • 無(wú)

Q12. 有無(wú)新型肺炎密切接觸史

必填

Q13. 購(gòu)藥類型

必填

Q14. 發(fā)熱人員

必填

Q15. 為他人代購(gòu)

必填

Q16. 備藥

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Q17. 其他

必填

Q18. 購(gòu)藥時(shí)體溫

必填

Q19. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的聯(lián)系方式

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