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疫情專題
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新型冠狀病毒疫情上報(bào)調(diào)查表

發(fā)布時(shí)間:2020-02-07 14:03:36 分類:其它

作者:網(wǎng)絡(luò)調(diào)查 來(lái)源:jfshbx.cn

您好,為了良好的控制新型冠狀病毒疫情,我們特制作了這份新型冠狀病毒調(diào)查表模板,請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行填寫(xiě)。謝謝!

Q1. 上報(bào)者姓名

必填


Q2. 上報(bào)者聯(lián)系方式

必填,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)手機(jī)


Q3. 疑似患者癥狀描述

必填


Q4. 疑似患者所在區(qū)域

點(diǎn)擊獲取地理位置


Q5. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您家人的聯(lián)系方式

必填,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)手機(jī)

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