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疫情專(zhuān)題
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疫情防控工作統(tǒng)計(jì)表20200211

發(fā)布時(shí)間:2020-02-14 10:50:52 分類(lèi):其它

作者:網(wǎng)絡(luò)調(diào)查 來(lái)源:jfshbx.cn

您好,感謝您能抽出寶貴的時(shí)間來(lái)填寫(xiě)本份疫情防控登記表

Q1. 目前是否在湖北地區(qū)?(單選,必答)

Q2. 近14天內(nèi)是否到過(guò)武漢地區(qū)?(包括經(jīng)停、到訪。)(單選,必答)

  • 從湖北直接出發(fā)

  • 途徑湖北(所乘坐的交通工具只是經(jīng)過(guò),但不停留)

  • 在湖北中轉(zhuǎn)(所乘坐的交通工具需要在湖北車(chē)站內(nèi)進(jìn)行短暫中轉(zhuǎn))

  • 停留湖北(所乘坐的交通工具在湖北停留4小時(shí)及以上)

  • 以上情況均無(wú)

Q3. 您的性別是?(單選,必答)

Q4. 您的年齡在(單選,必答)

  • 20歲以下

  • 20歲到30歲

  • 30歲到50歲

  • 50歲以上

Q5. 目前健康狀況

必填

Q6. 聯(lián)系方式

必填

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