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疫情專(zhuān)題
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新型冠狀病毒疫情期間員工情況調(diào)查表

發(fā)布時(shí)間:2020-02-14 11:34:20 分類(lèi):其它

作者:網(wǎng)絡(luò)調(diào)查 來(lái)源:jfshbx.cn

各位同事,大家好。根據(jù)企業(yè)所在西城區(qū)政府要求,從2020年2月12日起區(qū)內(nèi)企業(yè)無(wú)論是否復(fù)工,均要求企業(yè)每天上報(bào)以下情況,請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)本疫情防控登記表。

Q1. 姓名:

必填

Q2. 部門(mén):

必填

Q3. 聯(lián)系電話:

必填

Q4. 目前所在地:

必填

Q5. 是否已返回工作地(統(tǒng)計(jì)日期從1月25日初一開(kāi)始計(jì)算,初一前返回的視為未離開(kāi)):(單選,必答)

春節(jié)未離開(kāi)

  • 已返回

  • 未返回

Q6. 返程時(shí)間是否已確定:(單選,必答)

Q7. 返回時(shí)間(年-月-日):

必填

Q8. 返回時(shí)出發(fā)地:

必填

Q9. 返回時(shí)搭乘的交通工具:

必填

Q10. 返回時(shí)是否經(jīng)停過(guò)湖北:(單選,必答)

  • 是(注明經(jīng)停市)

Q11. 是否已到社區(qū)備案:(單選,必答)

Q12. 計(jì)劃返回時(shí)間(年-月-日):(單選,必答)


Q13. 計(jì)劃搭乘的交通工具:(單選,必答)

  • 火車(chē)

  • 飛機(jī)

  • 公共汽車(chē)

  • 自駕

  • 拼車(chē)

Q14. 返回時(shí)是否會(huì)經(jīng)停湖北:(單選,必答)

  • 是(注明經(jīng)停市)

Q15. 因何原因無(wú)法確定返回時(shí)間?(單選,必答)


Q16. 近兩周內(nèi)是否接觸過(guò)來(lái)自于湖北地區(qū)的人員或疑似/確診病例:(單選,必答)

  • 本人目前在湖北

  • 接觸過(guò)

  • 未接觸過(guò)

Q17. 所居住小區(qū)/附近小區(qū)/村委是否有疑似/確診病例:(單選,必答)

  • 沒(méi)有

Q18. 復(fù)工后上下班主要通勤交通方式:(單選,必答)

  • 自駕

  • 地鐵/公交

  • 公司班車(chē)

  • 電動(dòng)車(chē)/自行車(chē)

  • 步行

  • 拼車(chē)

Q19. 近兩周內(nèi)身體狀況(可多選):(多選,必答)

  • 發(fā)熱

  • 咳嗽

  • 乏力

  • 鼻塞

  • 流涕

  • 無(wú)以上任何癥狀

  • 其他說(shuō)明(非必填):

Q20. 家人近兩周內(nèi)身體狀況(可多選):(多選,必答)

  • 發(fā)熱

  • 咳嗽

  • 乏力

  • 鼻塞

  • 流涕

  • 無(wú)以上任何癥狀

Q21. 返回工作地區(qū)后是否外出過(guò)?是否接觸過(guò)外人?(如果有,請(qǐng)反饋外出日期、外出地點(diǎn)、所接觸人員情況等)

必填

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