Q1. 姓名：

必填

Q2. 部門：

必填

Q3. 聯(lián)系電話：

必填

Q4. 目前所在地：

必填

Q5. 是否已返回工作地（統(tǒng)計(jì)日期從1月25日初一開始計(jì)算，初一前返回的視為未離開）：（單選，必答）

春節(jié)未離開

• 已返回

• 未返回

Q6. 返程時間是否已確定：（單選，必答）

• 是

• 否

Q7. 返回時間（年-月-日）：

必填

Q8. 返回時出發(fā)地：

必填

Q9. 返回時搭乘的交通工具：

必填

Q10. 返回時是否經(jīng)停過湖北：（單選，必答）

• 是（注明經(jīng)停市）

• 否

Q11. 是否已到社區(qū)備案：（單選，必答）

• 是

• 否

Q12. 計(jì)劃返回時間（年-月-日）：（單選，必答）

Q13. 計(jì)劃搭乘的交通工具：（單選，必答）

• 火車

• 飛機(jī)

• 公共汽車

• 自駕

• 拼車

Q14. 返回時是否會經(jīng)停湖北：（單選，必答）

• 是（注明經(jīng)停市）

• 否

Q15. 因何原因無法確定返回時間？（單選，必答）

Q16. 近兩周內(nèi)是否接觸過來自于湖北地區(qū)的人員或疑似/確診病例：（單選，必答）

• 本人目前在湖北

• 接觸過

• 未接觸過

Q17. 所居住小區(qū)/附近小區(qū)/村委是否有疑似/確診病例：（單選，必答）

• 有

• 沒有

Q18. 復(fù)工后上下班主要通勤交通方式：（單選，必答）

• 自駕

• 地鐵/公交

• 公司班車

• 電動車/自行車

• 步行

• 拼車

Q19. 近兩周內(nèi)身體狀況（可多選）：（多選，必答）

• 發(fā)熱

• 咳嗽

• 乏力

• 鼻塞

• 流涕

• 無以上任何癥狀

• 其他說明（非必填）：

Q20. 家人近兩周內(nèi)身體狀況（可多選）：（多選，必答）

• 發(fā)熱

• 咳嗽

• 乏力

• 鼻塞

• 流涕

• 無以上任何癥狀

Q21. 返回工作地區(qū)后是否外出過？是否接觸過外人？（如果有，請反饋外出日期、外出地點(diǎn)、所接觸人員情況等）

必填