Q1. 姓名:
必填
Q2. 部門(mén):
必填
Q3. 聯(lián)系電話:
必填
Q4. 目前所在地:
必填
Q5. 是否已返回工作地(統(tǒng)計(jì)日期從1月25日初一開(kāi)始計(jì)算,初一前返回的視為未離開(kāi)):(單選,必答)
春節(jié)未離開(kāi)
已返回
未返回
Q6. 返程時(shí)間是否已確定:(單選,必答)
是
否
Q7. 返回時(shí)間(年-月-日):
必填
Q8. 返回時(shí)出發(fā)地:
必填
Q9. 返回時(shí)搭乘的交通工具:
必填
Q10. 返回時(shí)是否經(jīng)停過(guò)湖北:(單選,必答)
是(注明經(jīng)停市)
否
Q11. 是否已到社區(qū)備案:(單選,必答)
是
否
Q12. 計(jì)劃返回時(shí)間(年-月-日):(單選,必答)
Q13. 計(jì)劃搭乘的交通工具:(單選,必答)
火車(chē)
飛機(jī)
公共汽車(chē)
自駕
拼車(chē)
Q14. 返回時(shí)是否會(huì)經(jīng)停湖北:(單選,必答)
是(注明經(jīng)停市)
否
Q15. 因何原因無(wú)法確定返回時(shí)間?(單選,必答)
Q16. 近兩周內(nèi)是否接觸過(guò)來(lái)自于湖北地區(qū)的人員或疑似/確診病例:(單選,必答)
本人目前在湖北
接觸過(guò)
未接觸過(guò)
Q17. 所居住小區(qū)/附近小區(qū)/村委是否有疑似/確診病例:(單選,必答)
有
沒(méi)有
Q18. 復(fù)工后上下班主要通勤交通方式:(單選,必答)
自駕
地鐵/公交
公司班車(chē)
電動(dòng)車(chē)/自行車(chē)
步行
拼車(chē)
Q19. 近兩周內(nèi)身體狀況(可多選):(多選,必答)
發(fā)熱
咳嗽
乏力
鼻塞
流涕
無(wú)以上任何癥狀
其他說(shuō)明(非必填):
Q20. 家人近兩周內(nèi)身體狀況(可多選):(多選,必答)
發(fā)熱
咳嗽
乏力
鼻塞
流涕
無(wú)以上任何癥狀
Q21. 返回工作地區(qū)后是否外出過(guò)?是否接觸過(guò)外人?(如果有,請(qǐng)反饋外出日期、外出地點(diǎn)、所接觸人員情況等)
必填