Q1. 你的姓名？
必填
Q2. 你的性別？
必填
Q3. 你的年齡？
必填
Q4. 你的聯(lián)系方式？
必填
Q5. 你的籍貫？
必填
Q6. 14天內(nèi)是否去過武漢？（單選，必答）
是
否
Q7. 14天內(nèi)是否去過湖北其他地區(qū)？（單選，必答）
是
否
Q8. 14天內(nèi)是否由武漢返浙？（單選，必答）
是
否
Q9. 14天內(nèi)是否由湖北地區(qū)返浙？（單選，必答）
是
否
Q10. 14天內(nèi)是否與來自武漢的人有密切接觸？（單選，必答）
是
否
Q11. 14天內(nèi)是否與來自湖北其他地區(qū)的人有密切接觸？（單選，必答）
是
否
Q12. 14天內(nèi)是否與確診病人有過直接或間接接觸？（單選，必答）
是
否
Q13. 1月14-23號本人或親屬等密切接觸的人員是否去過銀泰購物？（單選，必答）
是
否
Q14. 近期有無發(fā)熱、乏力、咳嗽等癥狀？
必填
Q15. 近期家屬是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉等不適癥狀？
必填
