Q1. 姓名
必填
Q2. 員工編號(hào)
必填
Q3. 部門
必填
Q4. 工作省份及城市（例：廣東廣州）
必填
Q5. 你春節(jié)假期所在的城市(1月23日——2月8日如去過(guò)多個(gè)，可多填寫，格式填寫要求：城市A城市B城市C)
必填
Q6. 原計(jì)劃返回工作地日期（格式：XX月XX日）
必填
Q7. 您的常駐工作地是否為湖北省（單選，必答）
是
否
Q8. 從2019年12月15日之后，您是否去過(guò)湖北（單選，必答）
是
否
Q9. 從2019年12月15日之后，您具體達(dá)到湖北的時(shí)間(格式：XX月XX日)
必填
Q10. 您具體離開湖北的時(shí)間(格式：XX月XX日)
必填
Q11. 從2019年12月15日之后，是否坐車(包括自駕車)經(jīng)停過(guò)湖北
必填
Q12. 如您曾有經(jīng)停湖北，是乘坐哪種交通工具（多選，必答）
火車
長(zhǎng)途大巴
飛機(jī)
高鐵
動(dòng)車
自駕車
其他
Q13. 經(jīng)過(guò)湖北省的哪個(gè)城市
必填
Q14. 經(jīng)過(guò)的時(shí)間(格式：XX月XX日)
必填
Q15. 您近期是否有接觸來(lái)自湖北的親朋好友
必填
Q16. 具體接觸的時(shí)間
必填
Q17. 接觸人是否有相關(guān)癥狀
必填
Q18. 您目前是否有異常癥狀（多選，必答）
高熱
干咳
呼吸困難
感冒
乏力
頭疼
其他
無(wú)
Q19. 異常癥狀出現(xiàn)日期(格式：XX月XX日)
必填
Q20. 您是否有看醫(yī)生（單選，必答）
是
否
Q21. 診斷結(jié)果
必填
