Q1. 年級
必填
Q2. 班級
必填
Q3. 學生姓名
必填
Q4. 性別（單選，必答）
男
女
Q5. 孩子目前健康狀況（單選，必答）
健康
有發(fā)燒、咳嗽等癥狀
其它
Q6. 孩子目前所在城市（單選，必答）
甘肅省張掖市甘州區(qū)
外省（請?zhí)顚懢唧w省市區(qū)）
省內(nèi)外市（請?zhí)顚懢唧w市區(qū)）
張掖市內(nèi)外縣（請?zhí)顚懢唧w縣）
Q7. 計劃返回張掖日期
必填
Q8. 家中有無湖北返張人員（單選，必答）
有
無
Q9. 湖北返張人員姓名及關(guān)系
必填
Q10. 湖北返張日期
必填
Q11. 湖北返張后是否向所在社區(qū)報備并采取隔離措施
必填
Q12. 近14日內(nèi)有無接觸湖北返張人員（單選，必答）
有接觸
無接觸
Q13. 接觸人姓名及關(guān)系（必答）
Q14. 接觸湖北返張人員日期（必答）
Q15. 是否在社區(qū)報備，并采取隔離措施（單選，必答）
已報備，社區(qū)：
未報備
Q16. 近14日內(nèi)是否曾旅居外省、市（單選，必答）
未旅居外省市
曾旅居外省市
Q17. 近14日內(nèi)曾旅居城市
必填
Q18. 返回張掖日期
必填
Q19. 是否在社區(qū)報備并采取隔離措施（單選，必答）
已報備，社區(qū)：
未報備
Q20. 家中有無一線疫情防控人員（單選，必答）
無
有一線醫(yī)務工作者
有社區(qū)疫情防控人員
有疫情防控媒體、新聞工作者
有政府疫情防控人員
有參與疫情防控的公安干警或社會治安管理人員
有疫情防控志愿者
有其他疫情防控人員
Q21. 疫情防控人員姓名（關(guān)系）
必填
Q22. 工作單位
必填
