Q1. 您的姓名
必填
Q2. 您的學(xué)號(hào)
必填
Q3. 您的年級(jí)（單選，必答）
大一
大二
大三
Q4. 您的年齡（單選，必答）
18歲及以下
19歲
20歲
21歲
22歲
23歲
24歲及以上
Q5. 您的性別（單選，必答）
男
女
Q6. 您在家中的排行是（單選，必答）
獨(dú)生子女
老大
老二
老三
老四或其他
Q7. 您所在的城市是
必填
Q8. 您的家庭居住地是（單選，必答）
農(nóng)村
小鎮(zhèn)或縣城
中小城市
大城市
Q9. 目前您的身體健康狀態(tài)如何？（單選，必答）
很好
好
一般
較差
很差
Q10. 您是否患有重大軀體疾病？（單選，必答）
是
否
Q11. 針對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情，您是否尋求過心理援助？（單選，必答）
是
否
Q12. 目前您的心理健康狀態(tài)如何（單選，必答）
很好
好
一般
較差
很差
Q13. 您所在的社區(qū)（村莊）是否有人感染了新型冠狀病毒肺炎（單選，必答）
是
否
Q14. 您的朋友或同學(xué)是否有人感染了新型冠狀病毒肺炎（單選，必答）
有人確診
有人疑似感染但未確診
無人感染
不知道
Q15. 您的親屬（非共同居住者）是否有人感染了新型冠狀病毒肺炎（單選，必答）
有人確診
有人疑似感染但未確診
無人感染
不知道
Q16. 您的家人（共同居住者）是否有人感染了新型冠狀病毒肺炎（單選，必答）
有人確診
有人疑似感染但未確診
無人感染
不知道
Q17. 請(qǐng)問您本人是否感染了新型冠狀病毒肺炎？（單選，必答）
是
否
Q18. 疫情發(fā)生以來，你最強(qiáng)烈的負(fù)面情緒是（單選，必答）
害怕
擔(dān)心
焦慮
恐慌
其他
無強(qiáng)烈負(fù)面情緒
Q19. 未開學(xué)前你一般幾點(diǎn)起床(單選)（單選，必答）
早上7點(diǎn)以前
早上7點(diǎn)-8點(diǎn)
早上8點(diǎn)-9點(diǎn)
早上9點(diǎn)-10點(diǎn)
早上10點(diǎn)-11點(diǎn)
早上11點(diǎn)-12點(diǎn)
中午12點(diǎn)以后
Q20. 未開學(xué)前你一般幾點(diǎn)睡覺(單選)（單選，必答）
晚上早上10點(diǎn)以前
晚上10點(diǎn)-11點(diǎn)
晚上11點(diǎn)-12點(diǎn)
凌晨12點(diǎn)-1點(diǎn)
凌晨1點(diǎn)-2點(diǎn)
凌晨2點(diǎn)-3點(diǎn)
晨3點(diǎn)以后
Q21. 未開學(xué)前你如何度過？（單選，必答）
玩游戲
看電影
追劇
看綜藝節(jié)目
關(guān)注疫情進(jìn)展
看朋友圈或微博等各種文章
刷短視頻
看書
網(wǎng)上上課
Q22. 你最近有出門做什么了？（多選，必答）
跟朋友聚會(huì)
買東西
逛街
去餐館吃東西
爬山
參加集會(huì)活動(dòng)
繼續(xù)宅
其他
Q23. 感到別人能控制你的思想（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q24. 忘記性大（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q25. 責(zé)怪別人制造麻煩（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q26. 擔(dān)心自己的衣飾整齊及儀態(tài)的端正（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q27. 容易煩惱和激動(dòng)（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q28. 胸痛（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q29. 害怕空曠的場(chǎng)所或街道（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q30. 感到自己的精力下降，活動(dòng)減慢（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q31. 想結(jié)束自己的生命（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q32. 聽到旁人聽不到的聲音（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q33. 發(fā)抖（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q34. 感到大多數(shù)人都不可信任（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q35. 胃口不好（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q36. 自己不能控制地大發(fā)脾氣（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q37. 怕單獨(dú)出門（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q38. 經(jīng)常責(zé)怪自己（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q39. 感到難以完成任務(wù)（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q40. 腰痛（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q41. 感到孤獨(dú)（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q42. 難以作出決定（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q43. 怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q44. 呼吸有困難（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q45. 吃得太多（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q46. 當(dāng)別人看著您或談?wù)撃鷷r(shí)感到不自在（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q47. 有一些不屬于您自己的想法（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q48. 必須反復(fù)洗手、點(diǎn)數(shù)目或觸摸某些東西（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q49. 睡得不穩(wěn)不深（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q50. 醒得太早（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q51. 有想打人或傷害他人的沖動(dòng)（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q52. 有想摔壞或破壞東西的沖動(dòng)（單選，必答）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴(yán)重
Q53. 到目前為止你感覺到最焦慮的時(shí)間段是（單選，必答）
剛開始聽說
武漢封城后
本市發(fā)現(xiàn)病例時(shí)
發(fā)現(xiàn)病例在自己居住地方圓5公里內(nèi)時(shí)
其他
