Q1. 請(qǐng)問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的收入情況是（）（單選題）
Q3. 您的年級(jí)：（單選題）
Q4. 班級(jí)（填空題）
Q5. 學(xué)生姓名（單選題）
蘇明智
林恩溢
白子冉
蘇夢(mèng)淇
白諾熙
曾垂晗
曾垂曦
王彥灃
許方霖
練汐妍
黃潤(rùn)
董旭
王一諾
徐梓晴
王雨晨
楊馨
陳子鈺
楊雯茜
王夢(mèng)涵
魯梓燁
楊守沐
蘇語(yǔ)萱
蘇語(yǔ)妍
付梓涵
田薈敏
林夢(mèng)怡
馬欣貝
石昊陽(yáng)
楊正洋
鄧愛嘉
白福州
白蘇瀅
洪欣怡
王少哲
洪陳珮妮
付國(guó)耀
洪潤(rùn)
張哲瑋
魯晨銘
周心妍
Q6. 上午有無(wú)發(fā)燒（單選題）
有
無(wú)
Q7. 下午有無(wú)發(fā)燒（單選題）
有
無(wú)
Q8. 上午有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q9. 下午有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q10. 有無(wú)其他不適（單選題）
有
無(wú)
Q11. 有無(wú)新型肺炎（單選題）
有
無(wú)
Q12. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q13. 家人,同住人員是否出現(xiàn)發(fā)熱,干咳等癥狀者（單選題）
有 請(qǐng)描述患者姓名，與申報(bào)者的關(guān)系及診治情況
無(wú)
Q14. 近14天是否在湖北停留或路過(guò)，接觸過(guò)來(lái)自湖北的人員（單選題）
是
否
Q15. 學(xué)生是否外出（單選題）
沒有外出，現(xiàn)在在家里（騰蛟）
有外出，現(xiàn)在,在溫州市外浙江省內(nèi)
有外出，現(xiàn)在在外地
Q16. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
否
是 請(qǐng)說(shuō)明填寫詳細(xì)地址:
Q17. 本人保證以上信息（單選題）
真實(shí)有效
不敢確定
