Q1. 您的年齡（單選題）
Q2. 受教育程度（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 目前所在地:（填空題）
Q5. 目前本人身體狀況？（單選題）
已確診新型肺炎，治療中
疑似待確診
有被傳染可能，隔離觀察中
有發(fā)燒、咳嗽等癥狀，經(jīng)診斷非新型肺炎
身體無異樣
Q6. 2020.1.1起是否在湖北停留或路過，是否接觸過湖北人員（單選題）
是
否
Q7. 是否接觸過疑似患者或確診患者（單選題）
是
否
Q8. 是否有家庭成員或密切接觸的海外親屬已經(jīng)（14天內(nèi)）或?qū)⒁貒ㄈ刖常┓禍兀▎芜x題）
有
無
Q9. 有無離溫計劃（提前報備）（單選題）
無
有
Q10. 健康碼信息（單選題）
紅碼
黃碼
綠碼
Q11. 昨日下午體溫（填空題）
Q12. 今日去向（填空題）
Q13. 今日上午體溫（填空題）
Q14. 其他備注（填空題）
Q15. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
