Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭收入為？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 戶籍地(簡填**省**市)（填空題）
Q5. 現(xiàn)所在城市？（單選題）
佛山市內(nèi)
佛山市外廣東省內(nèi)
廣東省外
Q6. 現(xiàn)居住詳細(xì)地址(具體到門牌號)（填空題）
Q7. 幼兒目前身體狀況？（多選題）
健康
發(fā)燒(度數(shù))
咳嗽
胸悶
感冒
其它
Q8. 家屬目前身體狀況？（多選題）
健康
發(fā)燒(度數(shù))
咳嗽
胸悶
感冒
其它
Q9. 幼兒和家屬是否到過疫情重點(diǎn)區(qū)域，接觸過疑似病患或疫區(qū)重點(diǎn)觀察人員？（多選題）
否
是，到過疫區(qū)已解除隔離
是，有接觸但已過隔離期
Q10. 是否涉境外人員？（多選題）
否
涉外國籍人員
涉香港入境人員
涉澳門入境人員
涉臺灣入境入員
Q11. 今天是否已點(diǎn)亮“粵康碼”？(建議早上填健康表時(shí)完成幼兒和家屬的“亮碼”操作)（單選題）
是
否
Q12. 備注(有特殊情況請說明，沒有就填“無”)（填空題）
Q13. 監(jiān)護(hù)人姓名（填空題）
Q14. 請選擇日期：（填空題）
Q15. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
