Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)：（單選題）
Q3. 您的受教育程度？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 學號（填空題）
Q6. 被隔離，被認定為疑似(確診)新冠患者（單選題）
否
是
Q7. 有無體溫異常(超過37.3℃)、咳嗽等不適（單選題）
無
有(請詳細說明)
Q8. 同住人員是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
無
有(請?zhí)顚懟颊咝彰?、與你的關(guān)系、患者患病時間、診治情況、你與患者接觸時間)
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
無
有(請?zhí)顚懺敿毜刂?、發(fā)生時間)
Q10. 身邊有父母等親屬從國外回來的情況（單選題）
無
有(請?zhí)顚懶彰㈦娫?、親屬關(guān)系、目前所在地)
Q11. 溫州健康碼狀態(tài)改變（單選題）
無
有(請?zhí)顚懓l(fā)生改變的具體日期)
Q12. 你目前所在地（填空題）
Q13. 出入溫州、浙江省情況（單選題）
無
有(請從時間、空間、人員等方面具體說明)
Q14. 你能否保證不提前返溫或者返校（單選題）
能保證
否(請詳細列出理由)
Q15. 之前已上報返校但又臨時不返校的學生（單選題）
否
是(請?zhí)顚懤碛?
