Q1. 您目前的工作年限(單選題)
Q2. 您的職位:(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 您的地理位置:(填空題)
Q5. 請(qǐng)選擇城市:(填空題)
Q6. 今日體溫 (℃)(填空題)
Q7. 是否有離家外出到人員聚集的地方(單選題)
有
無(wú)
Q8. 有無(wú)開(kāi)始外出實(shí)習(xí)或參與抗疫志愿服務(wù)(單選題)
有
無(wú)
Q9. 今日是否與來(lái)自湖北(尤其是武漢)的人員有過(guò)較為密切的接觸?(單選題)
是(請(qǐng)簡(jiǎn)單描述)
否
Q10. 您的家人是否存在以下癥狀(多選題)
發(fā)燒
咳嗽
流鼻涕
疑似感染新冠病毒
確診感染新冠病毒
以上均無(wú)
Q11. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?(單選題)
是(請(qǐng)簡(jiǎn)單描述)
否
Q12. 您及您的家人有無(wú)進(jìn)行隔離觀察(單選題)
有
無(wú)
Q13. 您的聯(lián)系方式?(qq,微信或手機(jī)號(hào)碼)(填空題)