Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您的文化程度是：（單選題）
Q3. 您家庭背景？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名:?（填空題）
Q5. 你的地理位置:?（填空題）
Q6. 孩子今天的體溫是否正常??（單選題）
○正常
○異常
Q7. 今天早上孩子的體溫是幾度?（正常體溫腋下為36°——37°）?（填空題）
Q8. 目前你的狀況:?（單選題）
○在家學(xué)習(xí)休息
○居家隔離
○集中隔離
○住院治療
Q9. 有無咳嗽??（單選題）
○有
○無
Q10. 有無其他不適??（單選題）
○有（請說明）
○無
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者??（單選題）
○有
○無
Q12. 發(fā)生時間:?（填空題）
Q13. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者??（單選題）
○有
○無
Q14. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況:?（填空題）
Q15. 發(fā)生時間:?（填空題）
Q16. 有無與確診病例接觸??（單選題）
○有
○無
Q17. 接觸的時間:?（填空題）
Q18. 今天下午孩子的體溫是幾度?（正常體溫腋下為36°——37°）?（填空題）
Q19. 是否申請了溫州健康碼??（單選題）
○溫州健康綠碼
○溫州健康黃碼
○溫州健康紅碼
○無法申請溫州健康碼
Q20. 自3月1日以來有無親屬自國外返回，與其有過密切接觸。（單選題）
○有
○無
Q21. 與國外返溫親屬密切接觸的時間，密切接觸親屬的姓名。（填空題）
