Q1. 您的年級(jí)：（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您的月經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q6. 您的地理位置:（填空題）
Q7. 身份（單選題）
老師
學(xué)生
其他教育服務(wù)人員
Q8. 體溫是否正常?（單選題）
正常
異常
Q9. 有無咳嗽 [單選] *（單選題）
○有
○無
Q10. 有無其他不適 [單選] *（單選題）
有（請(qǐng)說明）
無
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者? [單選] *（單選題）
有
無
Q12. 請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址?（填空題）
Q13. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q14. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選] *（單選題）
有
無
Q15. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況?（填空題）
Q16. 發(fā)生時(shí)間?（填空題）
Q17. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q18. 接觸的時(shí)間?（填空題）
