Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您的姓名（填空題）
Q3. 是否直接或者間接接觸確診和疑似病人？（單選題）
是
否
若接觸過確診、疑似病人或國外回國、湖北、北京、廣州、黑龍江方向等旅居人員，請具體說明情況：
Q4. 當(dāng)天實際居住地址（具體到區(qū)縣）（填空題）
Q5. 今日接觸人員有哪些？（填空題）
Q6. 您的子女、家屬、親戚等相關(guān)人員是否有湖北、北京、廣州、黑龍江、國（境）外旅居人員？（單選題）
有
沒有
若有，他（他們）近期會不會回來銅（渝）？如果回銅（渝）大概是什么時候？會乘坐什么交通工具？請具體說明：
Q7. 今日本人及家人是否做到了自行居家隔離未外出？（單選題）
是
若有外出情況，具體行動軌跡和采取的防疫措施是：
Q8. 今日有無參加聚會、扎堆交流等情況？（單選題）
有
無
Q9. 今日體溫是多少度？（單選題）
36°以下
36°~~37.2°
37.3°及以上
Q10. 有無咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀？（單選題）
有
無
若有，癥狀表現(xiàn)是：
Q11. 身體有無其它不良癥狀？（單選題）
有
無
若有，癥狀表現(xiàn)是：
Q12. 居住地有無確診或疑似病例？（單選題）
有
無
Q13. 填寫日期（填空題）
Q14. 請輸入你的手機(jī)號碼（填空題）
Q15. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q16. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
