Q1. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 請問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q3. 請選擇人員類型（單選題）
總分包管理人員
總分包班組施工人員
監(jiān)理
物業(yè)
Q4. 您的健康碼狀態(tài)是（單選題）
紅
黃
綠
Q5. 您目前所在地（填空題）
Q6. 您是否已經(jīng)返回工作所在地（單選題）
是，當(dāng)天返回
是，已返回但未滿14天
是，回項(xiàng)目已滿14天
否
1月21日至今一直在工作所在地
Q7. 您是否已上崗工作（單選題）
是
否
Q8. 您是否已領(lǐng)取防疫物資（單選題）
是
否
Q9. 您是否是集中居住在工地所安排的居住點(diǎn)（單選題）
是
否
Q10. 您是否首次填寫（單選題）
是
否
Q11. 您返回工作所在地時(shí)間是（填空題）
Q12. 您返回工作所在地時(shí)的出發(fā)地、中轉(zhuǎn)地和目的地分別是：（多項(xiàng)填空題）
出發(fā)地
中轉(zhuǎn)地
目的地
Q13. 您計(jì)劃返回工作地日期（填空題）
Q14. 您乘坐的公共交通車次或航班是（填空題）
Q15. 請選擇已采取的醫(yī)療或觀察措施（單選題）
無需采取醫(yī)療和觀察措施
一般感冒治療措施
已隔離
Q16. 您計(jì)劃返回工作地交通方式（單選題）
自駕
包車
公共交通（航班、高鐵、巴士、輪船、出租車、網(wǎng)約車）
Q17. 您尚未返回工作地原因是（單選題）
目前仍在重點(diǎn)疫區(qū)(湖北等)
目前所在地封鎖或工作所在地城市小區(qū)限制
個(gè)人原因，請補(bǔ)充說明
Q18. 您本人身體今天是否有異常情況（單選題）
健康無異常
普通感冒癥狀，無發(fā)熱咳嗽
普通感冒癥狀，有發(fā)熱咳嗽
僅咳嗽，無發(fā)熱（咽喉類疾病）
異常癥狀（頭痛、發(fā)燒≥37.3℃、乏力、氣促等新型肺炎感染相關(guān)癥狀）
疑似病例（需醫(yī)院確診）
輕度確診
中度確診
重度確診
Q19. 您返回工作地交通方式（單選題）
自駕
包車
公共交通（航班、高鐵、巴士、輪船、出租車、網(wǎng)約車）
Q20. 您是否已做核酸測（單選題）
是，合格
是，不合格
否
Q21. 1月24日至今您或同住家屬是否去（經(jīng)）過疫區(qū)出差、旅游、探親、換乘？ （疫區(qū)指湖北、溫州、臺(tái)州和政府認(rèn)定的其它區(qū)域）（單選題）
是
否
Q22. 1月24日至今您或同住家屬是否密切接觸過來自疫區(qū)的人員（含來自疫區(qū)的親友、室友、朋友等人員）（單選題）
是
否
Q23. 1月24日至今您或同住家屬是否接觸過確診或疑似感染患者（單選題）
是
否
Q24. 您今天是否外出（單選題）
是
否
Q25. 今日外出目的及具體事項(xiàng)（單選題）
生活外出
工作外出
Q26. 您今天的出行方式（單選題）
自駕
公共交通
步行
Q27. 您是否有同住家屬（單選題）
是
否
Q28. 您家屬身體今天是否有異常情況（單選題）
健康無異常
普通感冒癥狀，無發(fā)熱咳嗽
普通感冒癥狀，有發(fā)熱咳嗽
僅咳嗽，無發(fā)熱（咽喉類疾病）
異常癥狀（頭痛、發(fā)燒≥37.3℃、乏力、氣促等新型肺炎感染相關(guān)癥狀）
疑似病例（需醫(yī)院確診）
輕度確診
中度確診
重度確診
Q29. 您與該家屬關(guān)系為（多選題）
父母
夫妻
子女
其他親屬
Q30. 請選擇已采取的醫(yī)療或觀察措施（單選題）
無需采取醫(yī)療和觀察措施
一般感冒治療措施
已隔離
Q31. 您家屬今天是否外出（單選題）
是
否
Q32. 您家屬今天外出目的及具體事項(xiàng)（單選題）
生活外出
工作外出
Q33. 您家屬今天的出行方式（單選題）
自駕
公共交通
步行
Q34. 請寫出您對(duì)我們有什么建議？（填空題）
