Q1. 教育程度（單選題）
Q2. 填表日期：（填空題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 您的地理位置:（填空題）
Q5. 您是否有其他信息和問題需要上報或補報？（單選題）
是
否
Q6. 檢測方法（單選題）
行政檢測
自行檢測
Q7. 昨天上報信息到現(xiàn)在，您是否發(fā)生過以下這些情況？（多選題）
參加聚會、聚餐的聚集活動
居住小區(qū)出現(xiàn)確診或疑似病例
居住小區(qū)發(fā)布影響您外出的管理規(guī)定
繼續(xù)封城，無法回京
以上均未發(fā)生
Q8. 您今天的安排：（多選題）
在家（在京）
在家（未返京，非湖北省/深圳市）
在家（未返京，在湖北省/深圳市）
航天科技園實驗室工作
朝林廣場工作
外出
Q9. 請詳細說明外出情況。（填空題）
Q10. 身體是否有以下癥狀？（多選題）
干咳
乏力
肌肉酸疼
腹瀉
其他
以上都沒有
Q11. 請說明身體詳細狀況、發(fā)生時間、是否就醫(yī)等（填空題）
Q12. 昨天上報信息到現(xiàn)在，您是否與來自湖北省疫情嚴重地區(qū)的人員有較密切的接觸（單選題）
是
否
Q13. 您今天上下班使用的何種交通工具?（多選題）
自駕
網(wǎng)約車（單獨乘坐）
網(wǎng)約車（拼車）
搭乘他人車輛（家人或朋友）
地鐵、公交
騎行或步行
Q14. 請詳細說明情況（填空題）
Q15. 今日體溫（填空題）
Q16. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
Q17. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
