Q1. 您的職業(yè)？（單選題）
Q2. 您的生源地？（單選題）
Q3. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 您的地理位置：（填空題）
Q6. 上午體溫是否正常（腋下、額頭溫度37攝氏度以下均為正常，37攝氏度以上為異常，若異常，請?zhí)顚懢唧w體溫）（單選題）
正常
不正常
Q7. 下午體溫是否正常（腋下、額頭溫度37攝氏度以下均為正常，37攝氏度以上為異常，若異常，請?zhí)顚懢唧w體溫）（單選題）
正常
不正常
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 有無其它不適，如有，請具體填寫（單選題）
有
無
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）是否有兩人及以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
是
否
Q11. 請?zhí)顚懺敿?xì)地址（精確到門牌號(hào)）（填空題）
Q12. 周圍人群中出現(xiàn)這些癥狀的發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q13. 家人/同住人員是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
是
否
Q14. 請闡述患者姓名、與你的關(guān)系及診治情況（填空題）
Q15. 家人/同住人員出現(xiàn)癥狀的發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q17. 接觸時(shí)間（填空題）
