Q1. 您的年齡（單選題）

Q2. 家庭背景是？（單選題）

Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）

Q4. 當天是否在單位所在城市？（單選題）

• 是

• 否

Q5. 離開單位所在城市日期：（填空題）

Q6. 目前所在地區(qū):（填空題）

Q7. 今日是否從外地返回單位所在城市？（單選題）

• 是

• 否

Q8. 在京居住地址（詳細到門牌號）（填空題）

Q9. 請輸入您的手機號碼：（填空題）

Q10. 返回日期：（填空題）

Q11. 當天是否新接觸往來湖北人員？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 出發(fā)城市？（填空題）

Q13. 車牌號、車次、航班號等（填空題）

Q14. 本人或周邊人員24小時內(nèi)是否生?。ㄈ纾喊l(fā)熱、咳嗽、乏力、嘔吐等）？（單選題）

• 是

• 否

Q15. 是否為當天新病（多選題）

• 是

• 否

Q16. 是否為舊病未愈（單選題）

• 是

• 否

Q17. 生病人員姓名（關系）：（填空題）

Q18. 是否發(fā)熱？（單選題）

• 是

• 否

Q19. 是否咳嗽？（單選題）

• 是

• 否

Q20. 其他癥狀（如：乏力、嘔吐等）？（填空題）

Q21. 是否就醫(yī)？（單選題）

• 是

• 否

Q22. 是否為傳染類疾??？（單選題）

• 是

• 否

Q23. 是否認定疑似或確認感染新型冠狀病毒？（依據(jù)醫(yī)院診斷）（單選題）

• 是

• 否

Q24. 來（返）京原因（填空題）

Q25. 本人是否有因各種原因被要求隔離的情況（單選題）

• 是

• 否

Q26. 隔離原因（單選題）

• 從外地返回單位所在城市不足14天

• 身體不適

• 其他原因（如社區(qū)隔離等）

• 14天內(nèi)去過發(fā)熱門診醫(yī)院

• 14天內(nèi)距離接觸去過人民醫(yī)院和復興醫(yī)院的人

• 14天內(nèi)去過人民醫(yī)院或復興醫(yī)院

• 本人所乘交通工具被公布有確診或疑似人員，即同行人

• 近距離接觸過同行人

• 共同居住人中有人在定點醫(yī)院或發(fā)熱門診工作

Q27. 14天內(nèi)是否去過醫(yī)院發(fā)熱門診或高風險醫(yī)院（單選題）

• 是

• 否

Q28. 去醫(yī)院日期，原因，病因，醫(yī)院名稱（填空題）

Q29. 是否有共同居住人14天內(nèi)從境外返回?（多選題）

• 是

• 否