Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您每個(gè)月的生活費(fèi)是？（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 目前是否在溫州（單選題）
是
其他
Q6. 體溫（單選題）
正常
其他
Q7. 咳嗽（單選題）
沒(méi)有
有
Q8. 乏力（單選題）
沒(méi)有
有
Q9. 呼吸困難（單選題）
沒(méi)有
有
Q10. 其他不適（單選題）
沒(méi)有
其他
Q11. 14天內(nèi)周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）兩人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
無(wú)
有
Q12. 請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)發(fā)生時(shí)間和詳細(xì)地址（填空題）
Q13. 14天內(nèi)家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無(wú)
有
Q14. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)出現(xiàn)時(shí)間、描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q15. 14天內(nèi)是否與確診病例接觸（單選題）
否
是
Q16. 接觸時(shí)間（填空題）
Q17. 我承諾以上填寫(xiě)信息真實(shí)，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（單選題）
同意
不同意
Q18. 其他情況說(shuō)明（填空題）
