Q1. 您的學歷？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 填報日期（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 所屬公司（單選題）
廈門國際郵輪母港集團有限公司（本部）
廈門輪渡有限公司
廈門港務集團和平旅游客運有限公司
漳州海達航運有限公司
廈門灣海上旅游客運有限公司、一海游
廈門港劉五店碼頭公司
Q6. 在崗狀態(tài)（現(xiàn)場辦公）（單選題）
否
是
Q7. 現(xiàn)在所處地區(qū)：（填空題）
Q8. 健康狀況調(diào)查（多選題）
一切正常
感冒
咳嗽
發(fā)燒（度數(shù)）
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
Q9. 采取何種措施隔離（單選題）
居家自我觀察
居家醫(yī)學觀察
集中醫(yī)學觀察
不需要隔離觀察（說明原因）
Q10. 隔離開始時間（填空題）
Q11. 隔離結束時間（填空題）
Q12. 有接觸14天內(nèi)有境外（含臺港澳）旅居史的人員（單選題）
有-日常生活接觸
有-工作中接觸
無
Q13. 請說明接觸詳情（填空題）
Q14. 近期（近兩天內(nèi)）是否有離開廈門（單選題）
是
否
Q15. 外出地點（填空題）
Q16. 是否通勤往返廈漳人員（單選題）
是
否
Q17. 返廈日期（填空題）
Q18. 承諾以上信息屬實，承擔相應的法律責任（單選題）
是
Q19. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
