Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 學(xué)生的姓名：（填空題）
Q4. 3月3號起是否有接觸境外回國的人員（單選題）
無
有
Q5. 當(dāng)日體溫（填空題）
Q6. 身體情況（單選題）
健康
不適（請在下方空格上填寫情況）
Q7. 家人及密切接觸人員身體情況（多選題）
健康
不適（請在下方空格填寫具體情況）
Q8. 目前所在地（多選題）
福建省廈門市
福建省內(nèi)、廈門市外
廣州
深圳
溫州
信陽
長沙
湖北
福建省外除（溫州、信陽、廣州、深圳、湖北、長沙）
Q9. 填寫日期：（填空題）
Q10. 是否有從境外回國（有請在下方空格填寫具體信息）（單選題）
無
有
Q11. 學(xué)生的班級（填空題）
Q12. 號數(shù)（填空題）
Q13. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
