Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q3. 打卡日期：（填空題）
Q4. 學(xué)生今日外出情況（單選題）
未外出
外出了（外出情況詳細(xì)說明）
Q5. 學(xué)生今日是否接觸外界人員（單選題）
接觸了外界人員（接觸情況說明）
未接觸
Q6. 學(xué)生今日身體情況（單選題）
正常（經(jīng)測量休溫在37.2度以內(nèi)）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新冠狀病毒肺炎
確診新冠狀病毒肺炎
Q7. 家長姓名（只填寫一人即可）（填空題）
Q8. 家長及其它成員今日外出情況（單選題）
有家庭成員因正常上班外出
因其它原因外出
均未外出
Q9. 家長今日是否接觸外界人員（單選題）
接觸了外界人員（接觸情況詳細(xì)說明）
未接觸外界人員
Q10. 家長及其它家庭成員今日身體情況至少選擇一項(xiàng)）（單選題）
全部正常（37.2度以內(nèi)）
有感冒的）具體情況描述
有發(fā)燒:具體情況說明
有咳嗽:具體情況說明
疑似新冠狀病毒肺炎:具體情況說明
確診新冠狀病毒肺炎:具體情況說明
Q11. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q12. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
