Q1. 你所在的年級（單選題）
Q2. 家庭背景是？（單選題）
Q3. 您本身的學歷是？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 班級（單選題）
1班
2班
3班
4班
5班
6班
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有沒有其他不適（單選題）
有（請說明）
沒有
Q9. 周圍人群（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q10. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q11. 發(fā)生時間（填空題）
Q12. 家人或同住人員是否有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀？（單選題）
是
否
Q13. 發(fā)生時間（填空題）
Q14. 是否與確診患者接觸？（單選題）
是
否
Q15. 接觸時間（填空題）
Q16. 健康碼顏色（單選題）
綠色
紅色
