Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 您的收入（）（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 你所在的部門？（單選題）
政教處（宿舍管理工作人員）
教導(dǎo)處（油印室工作人員）
總務(wù)處（后勤工作人員）
保衛(wèi)科（保衛(wèi)工作人員）
辦公室（辦公室工作人員）
食堂（食堂從業(yè)人員）
小賣部（小賣部從業(yè)人員）
直飲水從業(yè)人員
Q6. 是否有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、乏力、氣促、腹瀉等可疑癥狀？（單選題）
是
否
Q7. 今日體溫是否正常？ 正常體溫37.2攝氏度及以下屬正常。（單選題）
不正常
正常
Q8. 寒假至今是否有疫區(qū)接觸史？（單選題）
是
否
Q9. 寒假至今是否有確診病例接觸史？（單選題）
是
否
Q10. 寒假至今是否有疑似病例接觸史？（單選題）
是
否
Q11. 是否是新型冠狀病毒感染的肺炎疑似病例？（單選題）
是
否
Q12. 是否是新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例？（單選題）
是
否
Q13. 同居住家庭成員是否有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、乏力、氣促、腹瀉等可疑癥狀？（單選題）
是
否
Q14. 同居住家庭成員是否有到武漢出行？（單選題）
有
沒有
Q15. 同居住家庭成員是否有與武漢返內(nèi)人員接觸史？（單選題）
有
沒有
Q16. 同居住家庭成員是否有確診病例接觸史？（單選題）
有
沒有
Q17. 同居住家庭成員是否是疑似病例？（單選題）
是
否
Q18. 同居住家庭成員是否是確診病例？（單選題）
是
否
Q19. 自2020年3月1日之后，與歸國人員是否有接觸史？（單選題）
有接觸史
無
Q20. 您今天是否居家在內(nèi)江？（如果是請?zhí)睢皟?nèi)江”，如果不是請?zhí)顚懥硗獾脑敿毜刂罚ㄌ羁疹}）
