Q1. 您的生源地？（單選題）
Q2. 請選擇您的性別？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)：（單選題）
Q4. 所在班級（單選題）
17A
17B
17高起
17出國同學(xué)
Q5. 請選擇姓名（單選題）
賴蘭藝
陳瀚洋
黃茜梅
曾慶雯
耿寶娣
陳盡心
謝娜
李雅欣
王璐瑤
李君實(shí)
陳穎
唐賽
劉心瑩
馬蘊(yùn)原
紀(jì)文莉
張睿
馮卓
尚曉瑩
姜點(diǎn)墨
陳星妤
劉周涵
周銳
徐嘉林
Q6. 請選擇姓名（單選題）
霍克
貝宇晴
周天嬌
劉佳欣
李紫薇
滕瑤
吳佳瑤
祖木來提
季浩旸
史兆一
馬少君
郜雨萌
郝翰
貢王紫
徐秭悅
熊睿
陳苒
高思成
Q7. 請選擇姓名（單選題）
羊城星
王波文
劉薇
劉欣怡
崔佳妮
Q8. 請選擇姓名（單選題）
徐懿晨
張新茹
蔣濤
丁宇
呂楠竹
李天添
侯仲儀
林以柔
吳一凡
殷楚薇
李宬悉
張宇琪
劉逸涵
魚衡波
高昕
吳菁怡
周睿哲
喻祺
Q9. 個(gè)人目前所在地區(qū)（精確到地級市）（填空題）
Q10. 有無發(fā)熱情況（單選題）
有發(fā)熱
無發(fā)熱
Q11. 有無病原接觸史（單選題）
有接觸
無接觸
Q12. 近期有無感覺到壓抑、焦慮等情緒？是否需要提供心理方面的幫助？（單選題）
沒有感覺到，不需要幫助
感到輕微壓抑或（和）焦慮，可以自己緩解，不需要幫助
感到輕微壓抑或（和）焦慮，但需要幫助
感到十分壓抑或（和）焦慮，需要幫助
Q13. 家人身體狀況相較昨天是否有變化？（單選題）
健康 / 家人生病情況已匯報(bào)過
若家人生病，請說明病癥
Q14. 今日個(gè)人目前所在地 相較昨天是否有變動(dòng)？（單選題）
無變動(dòng)
若有變動(dòng)，請?jiān)敿?xì)說明出發(fā)地、目的地、交通方式（包括列車號/航班號）等信息
Q15. 五天內(nèi)出行計(jì)劃（出區(qū)縣就算）（單選題）
無出行計(jì)劃
有出行計(jì)劃請?jiān)斒觯ㄈ掌?，出發(fā)地，目的地，停留時(shí)間）
Q16. 最近14天旅行史，含是否到過法國Oise地區(qū)，意大利北部倫巴第和都靈等出現(xiàn)疫情的地區(qū)（單選題）
近十四天無旅行史
近十四天有旅行史（請?jiān)斒鰰r(shí)間地點(diǎn)及停留時(shí)長）
Q17. 想對學(xué)校說的話（填空題）
