Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q2. 您的職業(yè)（單選題）

Q3. 您家庭背景？（單選題）

Q4. 填寫日期：（填空題）

Q5. 學(xué)生姓名：（填空題）

Q6. 學(xué)生所在班級（填空題）

Q7. 今日學(xué)生早間體溫（ ）℃（填空題）

Q8. 今日學(xué)生午間體溫（ ）℃（填空題）

Q9. 今日學(xué)生晚間體溫（ ）℃（填空題）

Q10. 今日學(xué)生健康情況（多選題）

• 新型冠狀肺炎癥狀

• 普通感冒癥狀

• 流感癥狀

• 過敏性鼻炎

• 過敏性哮喘

• 無

Q11. 今日學(xué)生是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）

• 是（請簡單描述）

• 否

Q12. 所在地（工作、生活場所）是否出現(xiàn)任何與疫情相關(guān)的、值得注意的情況？（單選題）

• 是（請簡單描述）

• 否

Q13. 學(xué)生是否接觸確診患者或疑似病例？（單選題）

• 是（請簡單描述）

• 否

Q14. 學(xué)生是否接觸湖北（武漢）返長人員？（單選題）

• 是（請簡單描述）

• 否

Q15. 學(xué)生是否接觸哈爾濱、牡丹江返長人員？（單選題）

• 是（請簡單描述）

• 否

Q16. 學(xué)生是否接觸國內(nèi)或境外疫情高發(fā)地區(qū)返長人員？（單選題）

• 是（請簡單描述）

• 否

Q17. 學(xué)生近期是否去過疫情高發(fā)地區(qū)？（4月1日以來）（單選題）

• 國內(nèi)（請?zhí)顚懙攸c，例如武漢、廣東、哈爾濱、牡丹江）

• 境外（請?zhí)顚懙攸c，例如美國、意大利等地）

• 否

Q18. 學(xué)生今日是否外出？（單選題）

• 是（請?zhí)顚懗鲂新肪€，例：從北灣新城一期二棟一單元101乘坐3路車至某某）

• 否

Q19. 家長今日是否外出？（單選題）

• 是（請?zhí)顚懗鲂新肪€，例：從北灣新城一期二棟一單元101乘坐3路車至某某）

• 否

Q20. 學(xué)生是否去過舒蘭市或接觸過舒蘭市人員（多選題）

• 是（請簡單描述）_________

• 否