Q1. 你是幾年級(jí)的學(xué)生：（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q3. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q4. 填寫日期：（填空題）
Q5. 學(xué)生學(xué)號(hào)（填空題）
Q6. 學(xué)生姓名（填空題）
Q7. 今天居住的詳細(xì)地址（填空題）
Q8. 你今天的體溫（填空題）
Q9. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q10. 是否在防疫重點(diǎn)區(qū)域（單選題）
在湖北
在溫州
不在湖北或溫州
Q11. 是否有接觸史（單選題）
是
否
Q12. 接觸史詳細(xì)情況（多項(xiàng)填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
接觸時(shí)間
接觸地點(diǎn)
身體情況
Q13. 同居住成員的情況下（多選題）
父親
母親
爺爺
奶奶
外公
外婆
哥哥
姐姐
弟弟
妹妹
1
2
3
4
5
Q14. 寒假期間有無(wú)外出（指離開佛山）（單選題）
有
無(wú)
Q15. 最后外出的具體情況（填空題）
Q16. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山市的其他城市
國(guó)內(nèi)其他?。ê郯呐_(tái)）
國(guó)外
Q17. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（單選題）
是
否
Q18. 醫(yī)學(xué)觀察史具體情況（多項(xiàng)填空題）
隔離情況（居家隔離或集中隔離）
隔離時(shí)間段（幾月幾日至幾月幾日）
隔離地點(diǎn)
是否接收解除隔離告知書
Q19. 聯(lián)系方式（填空題）
