Q1. 您家庭背景？（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 班級（單選題）
20180341
20180342
20180343
20180344
20180371
20180372
20180373
20180374
Q4. 宿舍號（如1N101）：（填空題）
Q5. 家長聯(lián)系方式（父母其中一方即可）（填空題）
Q6. 身份證號：（填空題）
Q7. 學(xué)號（如2019011101）：（填空題）
Q8. 目前所處位置（具體到社區(qū)或村）：（填空題）
Q9. 學(xué)生本人身體狀況：（單選題）
健康
存在發(fā)燒、咳嗽等癥狀
其他
Q10. 情況說明：（填空題）
Q11. 14天內(nèi)是否出現(xiàn)發(fā)熱或呼吸道癥狀：（單選題）
有
無
Q12. 學(xué)生本人是否為確診/疑似病例或無癥狀感染者：（單選題）
是
否
Q13. 隔離或診療情況：（填空題）
Q14. 同住人員身體狀況：（單選題）
健康
存在發(fā)燒，咳嗽等癥狀
其他
Q15. 同住人是否為確診/疑似病例或無癥狀感染者：（單選題）
是
否
Q16. 同住人是否疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（含境外、湖北省、北京市（朝陽區(qū)）、遼寧省撫順市：順城區(qū)、黑龍江省哈爾濱市：道外區(qū)、南崗區(qū)、道里區(qū)、呼蘭區(qū)、阿城區(qū)、木蘭縣、牡丹江市：西安區(qū) 綏芬河市）歸來：（單選題）
是
否
Q17. 具體歸來地區(qū)（單選題）
境外
湖北省
北京市朝陽區(qū)
遼寧省撫順市順城區(qū)
牡丹江市：西安區(qū) 綏芬河市
哈爾濱市道外區(qū)
哈爾濱市南崗區(qū)
哈爾濱市道里區(qū)
哈爾濱市呼蘭區(qū)
哈爾濱市阿城區(qū)
哈爾濱市木蘭縣
Q18. 14天內(nèi)是否與確診/疑似病例或無癥狀感染者有密切接觸：（單選題）
是
否
Q19. 14天內(nèi)是否在疫情嚴(yán)重地區(qū)停留或與從疫情嚴(yán)重地區(qū)返鄉(xiāng)人員有密切接觸：（單選題）
有
無
Q20. 14天內(nèi)是否與新入境人員有密切接觸：（單選題）
有
無
Q21. 學(xué)生本人當(dāng)前蘇康碼顏色：（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q22. 本人當(dāng)前是否在南京市（單選題）
是
否
Q23. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
