Q1. 經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）
Q2. 您的婚姻關(guān)系？（單選題）
Q3. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 學(xué)生昨日晚上是否“點對點”準(zhǔn)時到家（單選題）
是
否
Q6. 學(xué)生今日早餐就餐地點（單選題）
家中
早餐店
Q7. 學(xué)生今日往返學(xué)校交通方式（單選題）
步行
自行車
公交車
家長接送
Q8. 學(xué)生今日到校前自測體溫情況（單選題）
正常
異常
Q9. 體溫異常是否已向班主任請假（單選題）
是
否
Q10. 學(xué)生本人今日身體健康狀況（多選題）
健康
發(fā)熱
感冒
咳嗽
其他
Q11. 共同居住家庭成員今日身體健康狀況（多選題）
健康
發(fā)熱(誰發(fā)熱)
感冒(誰感冒)
咳嗽(誰咳嗽)
其他
Q12. 共同居住家庭成員是否有人在14天內(nèi)從贛州以外的地方返回尋烏（單選題）
有（有則請?zhí)顚懞稳?、何地、何時返回）
無
Q13. 今日學(xué)生本人及共同居住人員是否與近期從境外或湖北武漢等疫情嚴(yán)重區(qū)域返鄉(xiāng)的人員接觸（單選題）
是（接觸人姓名、聯(lián)系方式）
否
Q14. 本人承諾上述內(nèi)容屬實，如有隱瞞不報，本人愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。 填寫人簽名：（填空題）
