Q1. 你是幾年級的學(xué)生：（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 你的姓名（填空題）
Q4. 有無聚集性發(fā)?。ň奂园l(fā)病指兩周內(nèi)在小范圍內(nèi)，如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)兩例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）（單選題）
有
無
Q5. 昨日下午體溫（單選題）
正常
異常
Q6. 今晨體溫（單選題）
正常
異常
Q7. 有無發(fā)熱和/或呼吸道癥狀（單選題）
有
無
Q8. 如有，請?zhí)顚懓Y狀（填空題）
Q9. 14天內(nèi)有無接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者（單選題）
有
無
Q10. 14天內(nèi)有無武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史（單選題）
有
無
Q11. 如有家屬及密切接觸者，有上述相關(guān)癥狀和/或流行病學(xué)史，請?zhí)顚懢唧w情況（填空題）
Q12. 有無新冠狀病毒感染者接觸史（新冠狀病毒感染者是指核酸檢測陽性者）（單選題）
有
無
Q13. 職工家屬及密切接觸者有無上述相關(guān)癥狀和/或流行病學(xué)史（單選題）
有
無
Q14. 在崗情況（單選題）
全天班
半天班
夜班
休息
其他班
Q15. 14天內(nèi)是否接觸過境外來華人士，或自港澳臺歸來人士（單選題）
有
無
Q16. 14天內(nèi)，本人是否到過疫情中高風(fēng)險地區(qū)（單選題）
有
無
Q17. 聯(lián)系電話（填空題）
